2型糖尿病

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2型糖尿病
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通用的蓝圈糖尿病标志[1]
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醫學專科 Q6451760內分泌學
ICD-10 E11
ICD-9-CM 250.00, 250.02
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine article/117853
MeSH D003924

2型糖尿病英语:Diabetes mellitus type 2,简称T2DM,台灣稱為第二型糖尿病中國大陸稱為2型糖尿病),中國旧称為非胰岛素依赖型糖尿病英语:noninsulin-dependent diabetes mellitus,简称NIDDM)或成人发病型糖尿病adult-onset diabetes),是一种代谢性疾病。第二型糖尿病是一種長期的代謝疾病,患者特徵為血糖高英语Hyperglycemia、相對缺乏胰島素、有胰島素抗性[2]。常見症狀有煩渴英语Polydipsia頻尿、不明原因的體重減輕,症狀可能還包含多食、感覺疲倦、治不好的痠痛。症狀一般慢慢出現[2],高血糖會帶來的長期併發症有心臟病中風糖尿病視網膜病變,可能導致失明腎臟衰竭、四肢血液流通不順而需要截肢[3];可能會突然發生高血糖高滲透壓狀態英语Hyperosmolar hyperglycemic state,然而卻不太會併發糖尿病酮酸血症。[4][5]

第二型糖尿病主要發生在肥胖、曾確診有先天基因卻又缺乏運動的人身上[2][3],他們佔了糖尿病患者約九成的病例,剩下的一成為第一型糖尿病妊娠糖尿病患者[3]。一型糖尿病患者因胰臟內的胰島破壞,而有著絕對性缺乏胰島素的問題[6]。糖尿病確診需經由血液檢查而定,如檢測空腹血糖值英语Glucose test口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),或是檢測糖化血紅蛋白[7]

有些第二型糖尿病可經由保持正常體重、規律運動及攝取適當食物來預防,治療方式有運動、糖尿病飲食英语Diabetic diet改變飲食[3]。如果沒有血糖水平經常性偏低,建議使用二甲双胍來治療[8];許多患者終將需要注射胰島素[9]。使用胰島素治療者,醫師會建議定期檢測血糖水平,但可能不用服藥[10]。對肥胖的患者而言,接受减肥手术對改善糖尿病十分有效。[11][12]

自 1960 年起,第二型糖尿病病例隨著肥胖率升高[13]。1985 年全球僅有約 3000 萬人確診罹患糖尿病,到了2013年患者則增至 3.68 億人[14][15];糖尿病通常好發於中高年齡層[2],罹患第二型糖尿病者可能減損長達約十年的壽命[16]。糖尿病是最早被描述的疾病之一[17],在1920年代就發現了胰島素的重要性。[18]

病征与症状[编辑]

糖尿病显著症状概述

糖尿病的典型症状为多尿症多饮症Polydipsia)、多食症Polyphagia)以及体重减轻[19]诊断时其他常见的症状包括:视力模糊皮肤瘙痒周围神经病变Peripheral neuropathy)、反复阴道炎疲劳等病史。[6]然而,很多人在最初数年间不会出现病征,一般在常规体检中才被诊断出来。[6]患有2型糖尿病的人或会罕见地出现高渗性高血糖状态Hyperosmolar hyperglycemic state),一种高血糖伴有意识水平(level of consciousness)下降及低血压的病况。[6]

併发症[编辑]

2型糖尿病是典型的慢性疾病,病发后的预期寿命较之病发前可减少10年。[16]导致预期寿命减少的部分原因是相关的并发症,包括:患上心血管疾病的风险是健康人群的二至四倍,其中包括缺血性心脏病中风;下肢截肢率增加20倍,住院率亦相对增高。[16]在发达国家及越来越多的其他地区里,2型糖尿病是导致非创伤性失明肾衰竭的首要原因。[20]在发病过程中,患者患上认知功能障碍cognitive dysfunction)及失智症风险也会增高,如阿兹海默病血管性痴呆[21]其他并发症包括:黑棘皮症性功能障碍,以及容易发生感染。[19]

病因[编辑]

2型糖尿病的发病是因相关的生活方式与各种遗传因素相结合所引致的。[20][22]饮食习惯肥胖症等发病因素是人为可控制的,但其他容易导致发病的因素,例如年纪增长、性别为女性、遗传等其他因素则无法控制。[16]睡眠不足也与2型糖尿病有一定的关联。[23]有研究发现,睡眠不足会使致身体的新陈代谢有所改变,因而诱发2型糖尿病。[23]孕妇在胎儿发育过程中的营养状况也可能是一个发病原因,而当中DNA甲基化出现的改变是发病机制之一。[24]

生活方式[编辑]

有不少生活方式方面的因素都被认为是引致2型糖尿病的重要因素,其中包括肥胖症超重(指身高体重指数高于25)、体力活动不足、饮食习惯不健康、压力大以及生活城市化[16]30%中国和日本血统的病患个案与体内脂肪过多有关,欧洲和非洲血统的有60%至80%,皮马印第安人和太平洋岛民的占了100%。[6]肥胖症患者通常腰臀比过高。[6]饮食也是影响2型糖尿病发病风险的重要因素。饮用过量的含饮料可增加患病风险。[25][26]饮食里摄取的脂肪类型也是很重要的因素:饱和脂肪反式脂肪均增加患病风险,而多元不饱和脂肪单元不饱和脂肪都有助降低风险。[22]进食大量白米似乎也会使致风险增加。[27]而有人相信,7%的病例与缺乏运动有关。[28]

但新近的研究發現亞洲有7-8成糖尿病患並不胖,歐洲也只有一半,可見肥胖因子有疑慮,最終開始有學者關注酵素蛋白激酶MAP4K4的效應並發表於自然期刊上,若人體缺乏MAP4K4會導致免疫系統過度攻擊,身體長期處於發炎狀態,尤其脂肪組織,從而抑制了脂肪細胞中胰島素之訊息傳遞,因此無法維持血糖恆定[29][30]。甚至與心血管疾病、腎病變等都有關連,人會缺乏MAP4K4的原因還在研究中。

另外2010年後新飲食研究中對咖啡的飲用開始關注,發現長期喝較多不加糖咖啡的人糖尿病風險可下降4-5成,咖啡因進入人體會作用在Adenosine接收體上阻斷了醣類的代謝路徑,咖啡富含多種天然抗氧化物,能降低體內的氧化壓力進而提升胰島素敏感度,多種綠原酸(Chlorogenic acids)也被認為可降低血糖,[31]可是咖啡飲用較多的人胃潰瘍和心臟病風險卻會上升,可以說是雙刃劍。日本的Ohnaka等人發表了一篇臨床試驗的結果,實驗進行到8周與16周最終一天五杯以上即溶不加糖咖啡的實驗組,胰島素敏感度顯著提升了。

2016年美國Psychosomatic Medicine《身心醫學》期刊的一篇研究指出,工作壓力過大的人罹患糖尿病的機率,比壓力小的人高出45%。這是德國研究團隊追蹤約5000名男女13年得到的結果。根據推測,壓力荷爾蒙(皮質醇)可能也會改變身體對胰島素的敏感性。體格健壯,家族沒有糖尿病史,甚至不愛甜食的人如果遭遇人生重大磨難和長期精神壓力,仍可能誘發第二型糖尿病。[32]

遗传因素[编辑]

大多数糖尿病个案与很多不同的基因有关,而这些不同的基因都可能会导致患上2型糖尿病的几率上升。[16] 如果一对同卵双胞胎其中一人有糖尿病,另一人患上糖尿病的机会可高于90%,然而非同卵的兄弟姐妹的几率是25%至50%。[6]到2011年为止,共发现了超过36个基因可增加患上2型糖尿病的风险。[33]然而,即使全部这些基因加在一起,亦只占诱发糖尿病的整体遗传因素中的10%。[33]例如,可使发病风险增加1.5倍的等位基因TCF7L2为常见的基因变异中引致最高风险的基因。[6]大多数与糖尿病有关联的基因都与β细胞功能有关。[6]

在一部分罕见的糖尿病个案中,发病原因是因单个基因出现异常而引起的(称为单基因型糖尿病或“其他特殊类型糖尿病”)。[6][16]其中包括年轻的成年发病型糖尿病Maturity onset diabetes of the young,简称MODY)、矮妖精貌综合征Leprechaunism)、Rabson-Mendenhall综合征等等。[16]年轻的成年发病型糖尿病占年轻糖尿病患者个案总和的1%至5%。[34]

健康状况[编辑]

一部分药物和其他健康问题都会使人易患糖尿病。[35]部分药物包括:糖皮质激素噻嗪类利尿剂Thiazide)、β受体阻滞剂β-blockers)、非典型抗精神病药物Atypical antipsychotic[36]他汀类药物[37]曾患妊娠糖尿病的人士患上2型糖尿病的风险相对较高。[19]其他相关的健康问题包括:肢端肥大症皮质醇增多症甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma)及某些癌症胰高血糖素瘤Glucagonoma)。[35]另外,睾酮缺乏与2型糖尿病也有很密切的关联。[38][39]

病理生理学[编辑]

从病理生理学的角度来说,引起2型糖尿病的原因是,在出现胰岛素抵抗的情况下,β细胞无法制造足够的胰岛素。[6]胰岛素抵抗,即细胞无法对正常水平的胰岛素作出适当反应的现象,主要出现在肌肉、肝脏及脂肪组织。[40]在肝脏里,在正常的情况下,胰岛素会抑制葡萄糖的释出。但是,出现胰岛素抵抗时,肝脏会不适当地把葡萄糖释放到血液中去。[16]每个患者的胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的比率都有所不同,其中一部分的情况或以胰岛素抵抗为主、轻微的胰岛素分泌缺陷为次,而其他的或以轻微的胰岛素抵抗现象为次但以胰岛素分泌不足为主。[6]

与2型糖尿病和胰岛素抵抗有关的其他潜在重要机制包括:脂肪细胞脂质的分解有增加的情况、对肠促胰岛素Incretin)的抵抗和缺乏、血液里的胰高血糖素水平过高、肾脏积蓄的盐份和水份出现上升,及中枢神经系统引致的代谢规律不正常。[16]然而,并不是所有出现胰岛素抗体的人士都会患上糖尿病,而是胰岛β细胞同时出现胰岛素分泌障碍的情况下才会发病。[6]

诊断[编辑]

世界卫生组织糖尿病诊断标准[41][42]  编辑
条件 餐后两小时血糖 空腹血糖 HbA1c
mmol/l(mg/dl) mmol/l(mg/dl) %
正常 <7.8(<140) <6.1(<110) <6.0
空腹血糖障碍英语Impaired fasting glucose <7.8(<140) ≥6.1(≥110)& <7.0(<126) 6.0–6.4
糖耐量受损英语Impaired glucose tolerance ≥7.8(≥140) <7.0(<126) 6.0–6.4
糖尿病 ≥11.1(≥200) ≥7.0(≥126) ≥6.5

世界卫生组织定义糖尿病(1型和2型)为有症状之单次血糖值上升,或两次血糖值上升涉及[43]

  • 空腹血糖≥7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)
  • 作出糖耐力测试,口服两小时之后,血糖≥11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)。

与典型症状有关的随机血糖高于11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)[19]糖化血红蛋白(HbA1c)高于6.5%是也一种诊断糖尿病的方法。[16]2009年,一个由美国糖尿病协会(American Diabetes Association,简称ADA)、国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation,简称IDF)和欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes,简称EASD)代表的国际专家委员会(International Expert Committee)建议糖尿病诊断应该使用临界阈≥6.5% HbA1c[44]美国糖尿病协会于2010年采用此建议。[45]只有病患出现典型症状和血糖>11.1  毫摩尔/升(>200  毫克/分升)才应该重复进行阳性检验。[44]

诊断糖尿病之临界阈是根据糖耐力测试、空腹血糖或HbA1c和并发症如视网膜病变Retinopathy)结果之关系。[16]比起糖耐力测试,空腹或随机血糖因为比较方便,而显得更适用。[16]HbA1c的优点是不需禁食及结果较稳定,但是缺点是检验较血糖测量昂贵。[46]在美国,估计有20%患糖尿病的人并不知道自己患有糖尿病。[16]

2型糖尿病的特征是在胰岛素抵抗和相对胰岛素缺乏的情况下出现高血糖。[47]这与1型糖尿病大不相同,其中绝对胰岛素缺乏是由于胰脏胰岛细胞损坏及妊娠期糖尿病(即与怀孕有关的高血糖)的发病所导致。[6]1型和2型糖尿病通常可以根据实际状况来区分。[44]如果对诊断存在疑问,抗体试验可能有助于判定一型糖尿病,C-反应肽C-peptide)水平则可能有助于判定2型糖尿病。[48]

筛查[编辑]

由于没有证据证明大面积糖尿病筛查可改善最终结果,因此没有主要部门建议进行普查。[49]美国预防服务任务小组United States Preventive Services Task Force)建议对没有症状且血压高于135/80毫米水银柱的成年人进行筛查。[50]对于血压较低的人,并没有充分证据支持或反对进行筛查。[50]世界卫生组织建议只对高危人群进行检验。[49]在美国的高危人群包括:45岁以上人士;有一级亲属患有糖尿病的人士;包括西班牙裔美国人、非裔美国人和美洲土著等族群;妊娠期糖尿病多囊卵巢综合症、体重过高和与代谢综合征有关情况的病史。[19]

预防[编辑]

通过适当营养和经常运动,可以延缓或防止2型糖尿病的发病。[51][52]强化生活方式可以将风险减半。[20]不管某人的最初多重或后来的体重是否减轻,运动皆会有益处。[53]不过,支持单靠饮食改变便会有益处的证据有限,[54]一些证据支持有富含绿叶蔬菜的饮食,[55]也有一些证据支持限制含糖饮料的摄入。[25]对于糖耐量受损Impaired glucose tolerance)的人士,单单改变饮食习惯及运动,或一并摄取二甲双胍Metformin)或阿卡波糖Acarbose),可以将糖尿病的风险减低。[20][56]改变生活方式比二甲双胍还有效。[20]

管理[编辑]

2型糖尿病管理着重于生活方式干预、减低其他心血管风险因素和维持血糖水平界于正常范围。[20]2008年,英国国民医疗服务制度National Health Service)建议2型糖尿病初诊人士进行血糖的自我监测,[57]但是对于没有使用多剂量胰岛素的人士,自我监测的益处是令人置疑的。[20][58]其他心血管风险因素如高血压高胆固醇微量白蛋白尿Microalbuminuria)的管理会改善预期寿命。[20]相对于标准血压管理(低于140-160/85-100毫米水银柱),强化血压管理(低于130/80毫米水银柱)使中风风险轻微减低,但是对总体的死亡风险并没有影响。[59]

相对于标准血压降低(HbA1C7-7.9%),强化血压降低(HbA1C<6%)似乎并未改变死亡率。[60][61]治疗目标通常是HbA1C低于7%或空腹血糖低于6.7毫摩尔/升(120毫克/分升);但是对低血糖症和预期寿命的特别风险加以考虑,这些目标在专业临床会诊后可以改变。[19]建议所有患有2型糖尿病的人士经常进行眼科检查。[6]

生活方式[编辑]

适当的饮食和运动是糖尿病治疗的基础,[19]更大的运动量可产生更好的结果。[62]有氧运动可使HbA1c下降并改善胰岛素敏感性。[62]阻力训练(Resistance training)也有作用,而这两种类型的运动的组合可能是最有效的。[62]促进减肥的糖尿病饮食是很重要的。[63]尽管实现这一目标的最佳饮食类型尚有争议,[63]但已发现低血糖饮食Low-glycemic diet)可改善血糖控制。[64]文化上适当的教育可以帮助2型糖尿病人控制血糖水平,至少达6个月以上。[65]如果生活方式的变化未在六个月内改善轻度糖尿病的血糖,则应考虑药物治疗。[19]

药物[编辑]

二甲双胍500mg片剂

目前有几类抗糖尿病药。由于有证据表明二甲双胍Metformin)可降低死亡率,因此通常将其作为第一线治疗药物。[20]如二甲双胍不足以控制病情,则可使用另一个类的辅助口服制剂。[66]其他类别的药物包括:磺酰脲类非磺脲类分泌抑制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂alpha-glucosidase inhibitor)、噻唑烷二酮类药物Thiazolidinedione)、胰高血糖素样肽-1类似物二肽基肽酶-4抑制剂Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2抑制剂)。[20][67]二甲双胍不应该用于患有严重肾脏或肝脏功能异常的患者。[19]胰岛素注射可用于配合口服药物治疗,或单独使用。[20]

大多数人最初都无需注射胰岛素[6]当使用时,通常在夜间采用一种长效制剂,同时继续口服药物。[19][20]剂量随后增加至起效(血糖水平达到很好的控制)。[20]当夜间胰岛素不足,每日两次胰岛素可达到更好的控制。[19]长效胰岛素,甘精胰岛素glargine)和地特胰岛素同样安全、有效,[68]并不比中性NPH胰岛素更好,但因为花费明显更高,所以它们不具备成本效益。[69][注 1]对于怀孕的患者,胰岛素是通常的治疗选择。[19]

外科手术[编辑]

对于超重的患者,减肥手术是治疗糖尿病的有效措施。[70]许多人手术后,能够维持正常的血糖水平并服用很少或根本不服用药物,[71]且降低了长期死亡率。[72]不过仍存在低于1%的短期手术死亡风险。[73]但适用于手术的身高體重指數临界值尚不清楚。[72]然而,对于那些无法控制体重和血糖的人,推荐使用这个方法。[74]

流行病学[编辑]

2000年全球糖尿病患病率(每1000个居民)。世界平均为2.8%。
  无数据
  ≤ 7.5
  7.5–15
  15–22.5
  22.5–30
  30–37.5
  37.5–45
  45–52.5
  52.5–60
  60–67.5
  67.5–75
  75–82.5
  ≥ 82.5

2010年估計全球2型糖尿病患者約有2亿8500万人,占糖尿病患者的90%,[16]約相当于世界成人人口的6%。[75]糖尿病是发达国家发展中国家常见的疾病。[16]在经济欠发达地区仍然相當罕见。[6]

女性[16][76]以及南亚裔太平洋岛民Pacific Islander)、拉美裔Latino)和美洲原住民等族裔群体似乎有更高的患病风险。[19]这可能是由于這些群体对西方的生活方式更为敏感。[77]传统上2型糖尿病歸類為成人疾病,然而随着儿童肥胖率的增加,越来越多的儿童也被诊断罹患2型糖尿病。[16]美国青少年被诊断为2型糖尿病的频率与1型糖尿病同样频繁。[6]

糖尿病患者在1985年的数量估计在3000万,在1995年增至1亿3500万,2005年增加至2亿1700万。[14]增加的原因主要是全球人口老龄化,运动减少和肥胖率增加。[14]至2000年為止,糖尿病患者数最多的五个国家是印度(3170万)、中国(2080万)、美国(1770万)、印度尼西亚(840万)和日本(680万)。[78]糖尿病被世界卫生组织确认为一种全球性流行病[79]

历史[编辑]

糖尿病是首先有记载的疾病之一,[80]公元前约1500年的埃及手稿将其称为“尿液过度排空”。[81]首个有记载的病例被认为是1型糖尿病。[81]印度的医生在同期确定了该病,并将其归类为“蜜糖尿”(madhumeha),因为尿液会引来蚂蚁。[81]而“diabetes”(意为“to pass through”)一词由希腊人孟菲斯阿波罗尼奥斯英语Apollonius (physician)Apollonius of Memphis)在公元前230年首次使用。[81]罗马帝国时期,该病属于罕见病,盖伦指出,在他的职业生涯中只见过两例。[81]

公元400-500年,印度医生SushrutaCharaka首次将1型和2型糖尿病区分开来,认为1型与青年有关,而2型与超重有关。[81]mellitus”一词由英国人约翰·罗尔(John Rolle)于1700年代末期首次使用,用于与频繁排尿的尿崩症相区分。[81]直到20世纪早期,加拿大人弗雷德里克·班廷查尔斯·贝斯特在1921年和1922年发现胰岛素之前,[81]该病一直没有有效的治疗。 随后又在1940年代开发出长效NPH胰岛素。[81]

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附注
  1. ^ 截至2010年不具备成本效益

外部链接[编辑]