荷蘭皇家城市短途航空433號班機空難
 涉事的PH-KSH，攝於失事前4年 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 日期 | 1994年4月4日 |
| 摘要 | 機師失誤，復飛時推力不足導致墜機 |
| 地點 | 荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場 52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E |
| 飛機概要 | |
| 機型 | 薩博340B |
| 航機名稱 | City of Hamburg[1] |
| 營運者 | 荷蘭皇家城市短途航空 |
| IATA編號 | WA433 |
| ICAO編號 | KLC433 |
| 呼號 | CITY 433 |
| 註冊編號 | PH-KSH |
| 起飛地 |  荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場 |
| 目的地 |  英國加的夫國際機場 |
| 乘客 | 21 |
| 機組人員 | 3 |
| 死亡 | 3（機長及2名乘客） |
| 受傷 | 9 |
| 生還者 | 21 |
荷蘭皇家城市短途航空433號班機是一架以薩博340B型執飛從荷蘭阿姆斯特丹至威爾士加的夫的定期航班。1994年4月4日緊急迫降時墜毀，造成包括機長在內共3人死亡。
失事機型
[編輯]失事的機型為一架薩博340（註冊號PH-KSH），使用兩個通用電氣航空CT7-9B ，於1990年首飛[來源請求]。截至失事前共計飛行了6,558小時[2][3]。
事故經過
[編輯]肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛。起飛後11分鐘，由於警示燈因短路而錯誤亮起，飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足。
當副機師按照程序拿出checklist，讀出並執行上面的指示時，機長卻沒有按照標準程序，在未告知副機師的情況下，獨自將2號引擎功率漸漸收至怠速以保護引擎。按照checklist指示，因為滑油壓力表顯示油壓大於30磅/平方英寸（PSI），機組成員決定繼續飛行[4][5]。
因遇到前方暴風雨，機師們決定爬升。爬高至17,000英尺後，飛行員發現飛機無法再繼續爬升，認為飛機出了問題，便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 。而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至怠速模式，導致飛機推力不夠，但似乎，兩位機師都沒發現問題所在。
在回頭準備降落的最後進場時（90英尺高），因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道，無法百分百確定能順利降落，於是機長決定重飛。而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在怠速模式，而左邊的1號引擎正常運轉，才會將飛機向右推。
決定重飛便必須讓飛機爬升，於是機長給1號引擎加滿推力。然而由於右側引擎處於怠速導致兩邊的推力極度不平衡，飛機猛烈向右翻轉並失速，最終以80度的傾斜角墜向地面[6][2]。在機上的24名人員中，包括機長在內共3人死亡；在21名倖存者中，包括副機長在內的9人重傷。同時由於墜機導致的失憶症，副機長無法回憶起此事件[5]。
調查結果
[編輯]調查人員檢視飛機零件運作時，發現警示燈短路而造成飛機於引擎正常運作的情況下，給出油壓不足的警告。
後來解讀飛行數據時，發現錯誤的警示燈號出現後，2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀。調查人員比對黑盒子內錄音發現副機師當時正在閱讀檢查單，因此推斷是機長的操作。
調查人員後針對兩位飛行員的各項資料加以審核，並發現機長有二度考核不通過的紀錄，且恰好都是「失去一邊引擎」的抗壓與反應操作駕駛。雖然最終通過，分數卻是剛剛好及格的最低限度。
調查人員後於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練，加強對引擎慢速模式的知識，增加考核的標準，還有兩位飛行員的溝通訓練課程。
影視節目
[編輯]本事故被翻拍為《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遙》（Fatal Approach）[4]。
參考文獻
[編輯]- ^ Photo of Saab 340B PH-KSH - Aviation Safety Network. [2022-07-09]. （原始內容存檔於2022-04-03）.
- ^ 2.0 2.1 ASN Aircraft accident Saab 340B PH-KSH Amsterdam-Schiphol Airport (AMS). Aviation Safety Network. [30 June 2017]. （原始內容存檔於2019-04-02）.
- ^ KLM Cityhopper PH-KSH (Saab 340 - MSN 195). www.airfleets.net. Airfleets aviation. [2020-05-21]. （原始內容存檔於2018-12-26）.
- ^ 4.0 4.1 Fatal Approach. Mayday. 第19季. 第3集. Cineflix. 2019-01-16. Discovery Channel Canada.
- ^ 5.0 5.1 Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994 (PDF). Netherlands Aviation Safety Board. October 1995 [2020-05-20]. （原始內容 (PDF)存檔於2022-04-03）.
- ^ PH-KSH. www.aviacrash.nl. [2019-05-04]. （原始內容存檔於2019-04-26）.
外部連結
[編輯]- 自1970年起荷蘭王家航空公司所發生的致命事故 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
- 荷蘭皇家城市短途航空433號班機駕駛艙話音記錄器抄本 – 1994年4月4日 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
- 荷蘭皇家城市短途航空433號班機（薩博340B型班機，註冊號PH-KSH）於1994年4月4日在阿姆斯特丹史基浦機場發生事故的可能原因的最終調查報告 ( （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）). 荷蘭航空安全委員會 (Raad voor de Luchtvaart) 1995。位於飛機失事匯報叢書94-05中 – 代爾夫特理工大學的書架上可用