肺癌

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肺癌
LungCACXR.PNG
胸部X光映像下的肺部肿瘤。
分类和外部资源
所属专业 肿瘤学
ICD-10 C33 -C34
ICD-9-CM 162
OMIM 211980
DiseasesDB 7616
MedlinePlus 007194
eMedicine med/1333 med/1336 emerg/335 radio/807 radio/405 radio/406
NCI 肺癌
Patient UK 肺癌
MeSH D002283

肺癌英语Lung cancerpulmonary carcinoma)為部的恶性肿瘤,特征是肺组织中的肿瘤细胞生长失控,如果不及时治疗肿瘤细胞会从肺部扩散到邻近组织或身体其他部位,此过程称为转移。多数起始于肺部的肿瘤即原发性肺癌起源于上皮细胞。肺癌有两种主要类型:小细胞肺癌英语small-cell lung carcinoma(SCLC)和非小细胞肺癌英语non-small-cell lung carcinoma(NSCLC)。最常见的临床表现为:咳嗽(包括咳血),消瘦,气急和胸痛[1]

大多数(80-90%)的肺癌与烟草烟雾有关[1][2],大概10-15%的患者从不吸烟[3],这些人患肺癌往往是由于遗传因素和吸入空气污染物共同作用[4],污染物包括[4]石棉[5]或其它种类的空气污染[4],包括二手烟[6][7]。肺癌在胸片或断层扫描(CT)下可见,可通过支气管镜英语Bronchoscopy或CT引导下的活体组织切片确诊[8]

每個病患所需採取的治疗以及其长期疗效不盡相同,需取决于肺癌的类型、阶段(转移的程度)以及以活动能力来衡量的病人整体健康状况。常见的治疗方法包括外科手术治疗,化学治疗放射治疗。非小细胞肺癌有时会采取外科手术治疗,而小细胞肺癌(SCLC)通常对化疗和放疗反应更好[9]。在美国确诊为肺癌的人里有16.8%存活时间超过5年[10],而发展中国家总的来说这个比例要低的多。世界上死于癌症的人中最常见的就是死于肺癌,2012年有156万人死于肺癌[11]

症状和体征[编辑]

支氣管鏡撿查支氣管被腫瘤壓縮。

肺癌的症状、体征包括:[1]

如果癌组织生长在呼吸道,可能会阻断气流,导致呼吸困难,还可能使呼吸道分泌物被阻挡而不能排出,容易导致肺炎(称为阻塞性肺炎)[1]

不同类型肿瘤,会有不同的副癌综合征-即和局部癌组织无关的临床症状,其可能会最早引起人们对肿瘤的关注[12]。肺癌的副癌综合征可能包括:Lambert–Eaton肌无力综合征英语Lambert–Eaton myasthenic syndrome自身抗体引起的肌无力)、高血钙症英语hypercalcemia抗利尿激素分泌异常综合征英语syndrome of inappropriate antidiuretic hormone(SIADH,异常的尿液浓缩和血液稀释)。肺尖部的肿瘤称为潘科斯特瘤英语Pancoast tumor,可能会侵犯局部交感神经系统,导致霍纳氏综合征英语Horner's syndrome(眼睑低垂和同侧瞳孔缩小),也可能会损伤臂神经丛[1]

肺癌的许多症状都是非特异性的,如食欲减退、消瘦、发热和疲乏无力[8]。因此许多患者出现症状就医时癌组织早已从原发部位扩散转移[13]。提示出现癌转移的症状有消瘦、骨痛和神经系统症状(头痛、昏厥惊厥或四肢无力)[1]。常见的转移部位有脑、骨、肾上腺、对侧肺、肝、心包膜和肾脏[13]。大约10%肺癌患者被确诊时没有临床症状,而是在常规胸片检查时被意外发现[14]

病因[编辑]

该曲线图展示了:20世纪前40年间,美国烟草制品销量的上升导致了20世纪30,40和,50年代肺癌发生率(每年每100万男性中肺癌死亡人数)相应升高的。

DNA损伤和表观遗传变化发生后可能會影响细胞的正常功能,包括细胞增殖、程序性细胞死亡(凋亡)和DNA修复等。损伤累積越多癌症发生的风险就越高[15]

吸烟[编辑]

人肺部的横切面:肺上叶白色的部分是癌组织,黑色部分是吸烟所致的变色。

吸菸是目前为止肺癌的主要致病因素[16]。香烟烟雾中含有至少73种已知的致癌物质[17],包括苯并芘[18]亚硝胺1,3-丁二烯和钋的放射性同位素钋-210[17]。在发展中国家2000年患肺癌死亡的男性中90%是吸烟所致(女性为70%)[19]。吸烟导致的肺癌患者占了肺癌病人的80–90%[1]

另外非吸菸者也可能因為和吸烟者共同生活或工作而吸入煙霧,這種情形被稱為「被动吸烟」,為非吸菸者罹患肺癌的一个病因。美国[20][21][22]、欧洲[23]和英国[24]的研究都表明被动吸烟者患肺癌风险在显著增加[25]。和吸烟者共同生活的人患病风险增加20-30%,而工作环境中有二手烟的人其患病风险增加16-19%[26]。对侧流烟的调查研究表明其比直接吸烟更危险[27]。美国每年有大约3400人由于被动吸烟死于肺癌[22]

大麻和烟草烟雾中含有许多相同致癌物[28],但是抽印度大麻对患肺癌风险的影响还不清楚[29][30]2013年的一项回顾调查并未发现轻度到中度吸食大麻会使患肺癌风险增加[31]。而2014年的回顾调查则发现吸食大麻会使患肺癌风险增加一倍[32]

氡气[编辑]

是一种无色无味的气体,由地壳中存在的的衰变产物分解后生成。这些放射衰变产物会使遗传物质电离,其因此导致的突变有时是致癌的。氡气是美国肺癌的第二大最常见病因[33],每年导致约21000人死亡[34]。氡气浓度每立方米升高100贝可(100 Bq/m³),其致癌风险就会增加8-16%[35]。氡气水平随区域和下层土壤、岩石的成分变化而不同。美国每15个家庭中就有大约一个的氡气水平超过了建议量每升4皮居里(4 pCi/l)[36]

石棉[编辑]

石棉可导致多种肺部疾病,包括肺癌。吸烟和吸入石棉对肺癌的形成有协同作用[5]。吸烟者工作环境中有石棉时,其患肺癌风险与普通人群相比增加了45倍[37]。石棉也可导致胸膜癌,称为间皮瘤(和肺癌不同)[38]

空气污染[编辑]

户外空气污染对患肺癌风险影响较小[4],汽车尾气中可能含有的细颗粒(PM2.5)和硫酸盐气溶胶英语Stratospheric sulfur aerosols可使风险轻度增加[4][39]。对二氧化氮而言浓度每递增亿分之一(10ppb),人患肺癌风险就上升14%[40]。据估算1-2%的肺癌由户外空气污染所致[4]

初步证据支持室内空气污染会使患肺癌风险增加,包括做饭和取暖时燃烧木材、木炭、粪便或作物残茬[41]。暴露于室内煤烟的女性其患肺癌风险增加了大概一倍,许多生物质燃烧后的副产品是已知或可疑的致癌物[42]。这一风险影响到了全球大约24亿人[41],人们认为肺癌死亡中1.5%是由此导致的[42]

遗传因素[编辑]

约8%肺癌由遗传因素所致[43]。亲属中有肺癌患者时患病风险增加2.4倍,这可能是一组基因综合作用所致[44]。已知5,6和15号染色体上的基因多态性会影响患肺癌的风险[45]

其他原因[编辑]

许多其它物质、职业及所处环境都与肺癌有关联。国际癌症研究机构(IARC)声称有“充足证据证明”以下物质是肺部的致癌物:[46]

  • 某些金属(製品、及其化合物、(VI)化合物、及其化合物、钢铁化合物、及无机砷化合物、地下赤铁矿
  • 一些燃烧产物(不完全燃烧产物、(家庭烧煤所致室内排放物)、煤的气化物、煤-焦油沥青、焦炭生产所排放物质、煤烟、柴油机排放气体)
  • 电离辐射(X射线、伽马射线)  
  • 一些有害气体(甲醚(工业级)、双氯甲醚(氯甲基)、硫、MOPP(长春新碱-强的松-氮芥-甲基苄肼混合物)、油画释放的气体)
  • 橡胶制品和石英粉尘

发病机制[编辑]

假彩色扫描式电子显微镜摄影:正在分裂的肺癌细胞

和许多其它癌症类似,肺癌也始于原癌基因的激活或抑癌基因的灭活[47]。致癌物导致能够诱发癌症发展的基因突变[48]原癌基因的突变导致10-30%的肺腺癌[49][50]。大概4%的非小细胞肺癌与一个EML4-ALK英语EML4-ALK酪氨酸激酶融合基因有关[51]表观遗传学的变化——如DNA甲基化组织蛋白尾部修饰或小核糖核酸(微RNA)调控的改变可能会导致抑癌基因的灭活[52]

表皮细胞生长因子受体调控细胞增殖、凋亡血管生成和肿瘤侵袭[49]表皮细胞生长因子受体调控细胞增殖、凋亡血管生成和肿瘤侵袭[49]。其它经常发生突变或扩增的基因有c-MET英语c-METNKX2-1英语NKX2-1LKB1英语LKB1PIK3CA英语PIK3CABRAF英语BRAF[49]

其细胞系来源尚不完全清楚[1]。机理可能涉及干细胞的异常活化。在气道近端,表达角蛋白5英语keratin 5的干细胞更易受累,通常导致肺鳞状细胞癌。在气道中部,受牵连的干细胞包括棒状细胞和表达棒状细胞分泌蛋白的神經上皮細胞。小细胞肺癌可能来源于这些细胞系[53]神经分泌细胞[1],也可能会表达CD44[53]

肺癌的转移需要细胞类型从上皮细胞转变为间质细胞。Akt/GSK3Beta英语GSK3BMEK-ERK英语MEK-ERKFas英语Fas receptor和Par6等信号通路被激活后,这一转变可能会发生[54]

诊断[编辑]

CT扫描显示左肺一癌性肿瘤

如果一个人的症状提示可能患肺癌,进行胸部X片英语Chest radiograph扫描是第一步。可能会看到明显的包块,纵膈英语Mediastinum增宽(提示癌细胞扩散到了该处淋巴结),肺不张英语atelectasis(塌陷),肺实变(肺炎)或胸腔积液英语pleural effusion[2]CT扫描通常用来提供更多关于癌症类型和发展程度的信息。支气管镜英语Bronchoscopy或CT引导下的组织活检通常用于肿瘤组织病理学英语Histopathology检查的取样[14]

胸片上肺癌通常表现为一个孤立性肺结节英语solitary pulmonary nodule,但还需大量鉴别诊断,因为许多其它疾病也可有类似病症,包括肺结核、真菌感染、转移癌或机化性肺炎英语organizing pneumonia。导致单个肺结节不太常见的原因包括错构瘤英语hamartomas支气管源性囊肿英语bronchogenic cysts腺瘤英语adenomas动静脉畸形肺隔离症英语pulmonary sequestration类风湿结节英语rheumatoid nodules肉芽肿病伴多血管炎或淋巴瘤[55]。因为无关原因做胸部X片或CT扫描时,也可能看到单独肺结节而偶然发现肺癌[56]。肺癌需要通过对可疑组织的临床和影像学特征进行组织学检查方能确诊[1]

临床实践指南英语Clinical practice guideline推荐了肺结节的监测频率[57]。CT扫描不应使用过长时间或过于频繁,因为会增加人们接触到的射线量[57]

分类[编辑]

按组织类型和年龄调整的肺癌发生率[4]
组织类型 每年每100,00人的发病率
所有类型 66.9
腺癌 22.1
鳞癌 14.4
小细胞癌 9.8

肺癌根据组织学类型分类[8]。这一分类对决定治疗措施和预测疗效很重要。肺癌是症——源于上皮细胞的恶性肿瘤。组织病理学家根据显微镜下观察到的癌细胞的大小和形态对肺癌进行分类。为方便治疗肺癌被分为两大类:非小细胞肺癌英语non-small-cell lung carcinoma小细胞肺癌英语small-cell lung carcinoma[58]

非小细胞肺癌[编辑]

三种主要非小细胞肺癌是:肺腺癌鳞癌大细胞癌英语large-cell carcinoma[1]

接近40%的肺癌属于腺癌,腺癌一般起源于周围肺组织[8]。虽然多数腺癌与吸烟有关,但在那些一生抽烟少于100根(从未吸烟者)的肺癌患者中腺癌也是最常见类型[1][59]细支气管肺泡癌英语bronchioloalveolar carcinoma是腺癌的一个亚型,在女性从未吸烟者中更常见,长期生存情况可能更好[60]

鳞癌大概占肺癌的30%,一般位于大气道附近。癌组织中央常可发现一个空腔和相应的细胞坏死[8]。鳞癌大概占肺癌的30%。一般位于大气道附近。癌组织中央常可发现一个空腔和相应的细胞坏死。大约9%的肺癌为大细胞癌。之所以称其为大细胞癌是因为癌细胞体积大,细胞质过量,细胞核大,核仁明显[8]

小细胞肺癌[编辑]

小细胞肺癌(空芯针穿刺活检后显微镜下观察)

小细胞肺癌的癌细胞内含有致密的神经内分泌颗粒(即含有神经内分泌激素囊泡),这使该肿瘤与内分泌/副癌综合征有关[61]。多数小细胞肺癌发生在大的气道(主支气管和次级支气管[14]。病程中癌组织生长迅速,发生扩散早,60-70%的患者就诊时已有肿瘤转移。小细胞癌和吸烟有着极大的关系[1]

其他[编辑]

公认的主要组织学亚型有四种,虽然有些癌组织包含几种不同亚型[58]。罕见的亚型包括:腺瘤英语glandular tumors类癌瘤英语carcinoid tumors和未分化癌[1]

转移[编辑]

肺癌常见的免疫染色[1]
组织类型 免疫染色
鳞癌 CK英语Cytokeratin5/6 阳性
CK7英语Keratin 7 阴性
腺癌 CK7 阳性
TTF-1英语 阳性
大细胞癌 TTF-1 阴性
小细胞癌 TTF-1 阳性
CD56 阳性
嗜铬粒蛋白英语Granin 阳性
突触小泡蛋白英语Synaptophysin 阳性

身体其它部位肿瘤常常扩散到肺部。继发性肿瘤根据其原发部位分类,如扩散到肺部的乳腺癌被称为转移性乳腺癌。转移性肿瘤在胸片中常显示为典型的圆形[62]。原发性肺癌本身最常见的转移部位是脑、骨、肝脏和肾上腺[8]。对活检组织进行免疫染色通常有助于确定癌症原发部位[63]

分期[编辑]

癌症分期是对其从原发部位扩散的程度进行评价,是影响肺癌预后和潜在治疗措施的因素之一[1]。最初对非小细胞肺癌的分期评估使用的是TNM分期法英语TNM staging system。是基于原发肿瘤的大小,是否累及淋巴结及有否远处转移[1]

肺癌的TNM分期法[1][64]
T: 原发性肿瘤
TX 任何的: 原发性肿瘤不能评估
肿瘤细胞存在于痰或支气管洗出液中,但在成像或支气管镜检查中没有发现肿瘤
T0 无原发肿瘤依据
Tis 原位癌
T1 肿瘤直径小于或等于3厘米,由肺或胸膜脏层,未侵入邻近的叶支气管
T1a 肿瘤最大径≤2cm
T1b 肿瘤最大径>2cm且≤3cm
T2 任何的: 肿瘤>3cm且最大径≤7cm
累及主支气管,但距隆突≥2cm
累及脏层胸膜
扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。
T2a 肿瘤>3cm且最大径≤5cm
T2b 肿瘤>5cm且最大径≤7cm
T3 任何的: 肿瘤大小>7cm
任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包
肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突
全肺的肺不张或阻塞性肺炎
在同一肺叶肿瘤结节分离
T4 任何的: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突
同一肺不同叶的肿瘤结节
N: 淋巴结
NX 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯
N2 转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结
N3 任何的: 转移至对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结
M: 转移
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1a 任何的: 另一肺中有分离肿瘤结节
胸膜结核瘤
恶性胸腔积液或心包积液
M1b 远处转移
根据TNM分期法对肺癌患者的分期[1]
TNM 期组
T1a–T1b N0 M0 IA
T2a N0 M0 IB
T1a–T2a N1 M0 IIA
T2b N0 M0
T2b N1 M0 IIB
T3 N0 M0
T1a–T3 N2 M0 IIIA
T3 N1 M0
T4 N0–N1 M0
N3 M0 IIIB
T4 N2 M0
M1 IV

使用TNM分期系统可将肺癌分为隐匿癌,0,IA,IB,IIA,IIB,IIIA,IIIB和IV期。这一分期系统可辅助选择治疗措施和评估预后[65]。传统上小细胞肺癌被归入局限期(只限于一侧胸腔且能被纳入单一放射治疗领域)和广泛期(播散范围更广)[1]。但使用TNM系统进行分类有助于评估其预后[65]

对非小细胞肺癌和小细胞肺癌来说有两种分期评估方法:临床分期和外科手术分期。临床分期在确定手术之前进行,以影像学检查结果(如CT扫描PET扫描)和组织活检结果为基础。外科手术分期在术中或术后进行,综合考虑手术和临床的结果,包括对胸腔淋巴结的手术取样[8]

预防[编辑]

预防吸烟和戒烟是避免肺癌发生有效的办法[66]

禁烟[编辑]

肺鱗狀細胞癌侵入亞段支氣管(固體白色區域)。

在大多数国家,尽管工业和家庭用致癌物已明确并禁用,但抽烟仍很普遍。消除吸烟现象是预防肺癌的首要目标,而禁烟是这一进程中的一个重要工具[67]。有更多西方国家通过政策干预来减少在餐馆和工作场所等公共区域的被动吸烟[68]。自从2005年以来不丹已实行完全禁烟令[69],而印度从2008年10月开始实行公共场所禁烟[70]世界卫生组织号召各国政府全面禁止烟草广告以防止年轻人沾染,世界卫生组织估计在实行这种禁令的国家烟草消费量已减少了16%[71]

筛查[编辑]

電腦斷層掃瞄,經立體重建影像所見的肺腫瘤。

癌症筛查英语Cancer screening采用医学检查英语medical tests手段在没有症状的大规模人群中进行检测[72]。对有患肺癌高风险的人群可以通过CT来筛查发现癌组织,也使病人有机会作出处理从而延长寿命[57]。这种形式的筛查使死于肺癌机率的绝对数英语absolute amount减少了0.3%(相对数英语relative amount减少了20%)[73][74]。高危人群是指那些年龄为55-74岁,抽烟量相当于连续30年每天1盒,而且戒烟不超过15年的人[57]

CT筛查假阳性率高,可能导致采取不必要的治疗措施[75]。约20%的人CT筛查为阳性,(经随访后)发现约1%为真阳性[76]。人们还担心射线照射[75]以及检查费用[57]。研究还未发现其他两种可用检查方式——痰液细胞学英语Cytopathology胸片英语chest radiograph筛查有什么优点[77]

美国预防服务工作组英语United States Preventive Services Task Force建议对那些有30包年(每天吸烟的平均包数乘以烟龄)吸烟史年龄介于55-80之间的人每年用低剂量CT筛查肺癌直到他们停止吸烟超过15年[78]。此CT筛查不应用于那些有其它健康问题、如果发现患肺癌后也无法治疗的人[78]。2014年,英国国家卫生署英语National Health Service (England)重新审视了CT筛查的指征[79]

其他预防措施[编辑]

长期补充维生素A[80][81]C[80]D[82]E[80]并不会降低患肺癌的风险。 一些研究表明:饮食中蔬菜和水果比例较高的人患肺癌风险会更低[22][83],但这也可能有混杂因素——风险降低是因为高水果/蔬菜饮食和更少吸烟量之间的联合作用。更严谨的调查研究还未证明饮食和肺癌风险之间有明确关联[83]

治疗[编辑]

肺癌的治疗取决于癌细胞的类型,扩散程度和病人的身体状况。通常的治疗措施包括:临终关怀[84]外科手术化疗放疗[1]。对晚期肺癌来说,靶向治疗会变得越来越重要。

手术[编辑]

肺切除术后的标本,鳞状细胞癌,为位于支气管附近的白色区域。

如果确诊为非小细胞肺癌,对其进行分期可确定肺癌病灶是否为局限性、能否手术切除或是否癌组织已扩散到无法用手术治疗的程度,这可用CT和正电子成像术(PET)扫描来决定[1]。如果怀疑纵膈淋巴结受累及可以用纵膈镜检英语mediastinoscopy来取样淋巴结从而协助分期[85]血液检查肺功能检查英语pulmonary function testing用于评估病人能否承受手术[14]。如果肺功能检查发现病人呼气储备量很低可能不会进行手术[1]

对大多数早期的非小细胞肺癌患者手术会选择切除一个肺叶(肺叶切除英语lobectomy术)。对于不适合行完整肺叶切除术的病人可能会进行更小的亚肺叶切除术(楔形切除术英语wedge resection),但是与肺叶切除术相比楔形切除术术后更易复发[86]。在楔形切除部位的边缘进行放射性近距离治疗可能会降低复发的风险[87]。全肺切除术很罕见[86]。电视辅助胸腔镜手术(VATS)和VATS肺叶切除术使用微创技术对肺癌进行手术治疗[88]。与传统的开放肺叶切除术相比VATS肺叶切除术同样有效且术后并发症更少[89]

小细胞肺癌通常使用化疗和/或放疗[90],但是人们正重新考量手术对小细胞肺癌的作用。早期小细胞肺癌手术切除后再进行放化疗疗效可能会更好[91]

放疗[编辑]

化疗通常和放疗同时进行,对于不符合手术条件的非小细胞肺癌患者,放疗也用于治疗目的。这种高强度的放疗被称为根治性放疗[92]。连续超分割加速放疗(CHART)是对根治性放疗的改进,它在短时间内给予患者大剂量的放疗[93]。非小细胞肺癌行治疗目的的手术后一般不做胸部放疗[94],但对有纵膈N2淋巴结累及的一些患者来说术后放疗可能有好处[95]。对可能治愈的小细胞肺癌患者化疗之外通常建议进行胸部放疗[8]

气道内近距离治疗

如果癌组织堵塞了一小段支气管,可以在气道内用近距离治疗(局部放疗)直接打通。和体外放射治疗相比,近距离治疗可减少治疗时间,也可减少对医护人员的射线照射量[96]。然而相比近距离治疗,有更多证据支持体外放射治疗[97]

预防性颅脑照射英语Prophylactic cranial irradiation(PCI)是脑部的一种放疗手段,用于降低肿瘤转移风险,对小细胞肺癌最有用。PCI使局限期肺癌的三年生存率增加15%-20%,使广泛期肺癌的一年生存率增加13-27%[98]

近年来靶向治疗和影像技术的改进使立体定向放疗治疗早期肺癌这一疗法得到发展。这种放疗方法使用立体定向定位技术分几次对病人进行大剂量放疗。这最初用于那些由于某些合并症英语comorbidities无法进行手术的患者[99]

对非小细胞肺癌和小细胞肺癌患者来说稍小剂量的胸部放疗可用于控制症状(临终关怀)[100]

化疗[编辑]

化疗方案取决于肿瘤类型[8]。小细胞肺癌即使在相对早期也主要用化疗和放疗进行治疗[101],常用的化疗药为顺铂依托泊苷[102],二者也常和卡铂英语carboplatin吉西他滨紫杉醇长春瑞滨英语vinorelbine拓扑替康伊立替康等藥物联合使用[103][104]。对于晚期非小细胞肺癌,如果病人身体可承受,化疗可提高存活率,是一线治疗手段[105]。通常使用两种药物, 其中一种常为铂类(顺铂或卡铂)。其它常用药是:吉西他滨、紫杉醇、多西他赛[106][107]培美曲塞英语pemetrexed[108]、依托泊苷或长春瑞滨[107]

辅助化疗英语Adjuvant therapy是指手术起到明显治疗作用目的后实施的化疗,目的是提高疗效。对于非小细胞肺癌,手术过程中会在病灶旁淋巴结取样以辅助分期。如果确定其为肺癌II或III期,辅助性化疗可以使五年生存率提高5%。与旧的化疗方案相比,长春瑞滨和顺铂联用更有效[109]。对IB期肺癌是否应采用辅助性化疗还有争议,因为临床试验还未证明其可以提高生存率[110][111]。非小细胞肺癌的癌组织若能手术切除,术前化疗英语Chemotherapy before surgery也能提高疗效[112]

在对非小细胞肺癌的治疗中化疗可能会和姑息治疗联合使用。对晚期病人而言,适当的化疗比单纯的支持性护理更能提高平均存活率,也可以改善生存质量[113]。在姑息治疗的过程中如果病人身体状况允许的话,坚持化疗可以使存活时间延长1.5到3个月也可减轻症状改善生存质量,现代的化疗药效果更好[114][115]。非小细胞肺癌的综合分析协作小组建议:在晚期非小细胞肺癌的治疗中,如果患者愿意而且可耐受就应该考虑进行化疗[105][116]

靶向治疗[编辑]

肺癌、特别是在晚期肺癌的治疗中,有几种以分子路径为靶标的药物可用,厄洛替尼吉非替尼阿法替尼抑制表皮生长因子受体中的酪氨酸激酶地诺单抗英语Denosumab抗核因子kappa-B配体的受体激动剂的单克隆抗体,可能对治疗骨转移癌有效[117]。2015年8月1日,单克隆抗体药物安维汀(贝伐珠单抗)肺癌适应症正式在中国上市,安维汀通过抑制肿瘤血管生成来治疗癌症[118]

临终关怀[编辑]

通常对癌症患者进行治疗时,即使他们正在接受化疗,加入临终关怀对他们也有好处[119]。这些方法使医生得以对治疗方案进行进一步探讨,经过深思熟虑后做出决定[120][121]不只在生命垂危时,而且在整个病程中,临终关怀都可以避免无用但昂贵的治疗措施。对那些癌症晚期的病人,也可能较适合安宁病房[14][121]

预后[编辑]

根据肺癌临床分期的治疗结果[65]
临床分期 五年以上存活率(%)
非小细胞肺癌 小细胞肺癌
IA 50 38
IB 47 21
IIA 36 38
IIB 26 18
IIIA 19 13
IIIB 7 9
IV 2 1

美国所有肺癌患者中16.8%确诊后存活了至少5年[10][122]。在英国2005年到2009年之间肺癌总的五年生存率不到10%[123]发展中国家这一情况更糟糕,确诊时往往已是晚期[124]。就诊时30-40%的非小细胞肺癌已是Ⅳ期,60%的小细胞肺癌也已发展到Ⅳ期[8]。确诊时分期越晚肺癌患者存活时间越短,英国的数据表明:确诊时处于最早期的病人中70%可以存活至少1年,但对那些确诊时处于最晚期的病人这一数字下降到只有14%[125]

非小细胞肺癌的预后影响因素包括有无肺部症状,肿瘤大小,细胞类型(组织学),扩散程度(分期)和是否转移到多处淋巴结,有无血管侵袭。不能进行手术的病人中身体状况差且体重下降超过10%者预后更差。[126]小细胞肺癌的预后影响因素包括:身体状况,性别,癌症分期,还有确诊时癌细胞是否累及中枢神经系统或者肝脏[127]

对于非小细胞肺癌,若IA期时手术完整切除癌灶预后最好,多达70%患者可存活5年[128]。小细胞肺癌的五年存活率总共约为5%[1]。晚期小细胞肺癌患者平均五年生存率不到1%。局限期患者的平均生存时间是20个月,五年生存率为20%[2]

根据美国国家癌症研究所提供的数据,美国肺癌患者确诊时的年龄中位数为70岁[129],死亡年龄中位数为72岁[130];有医疗保险的人可能预后更好[131]

流行病学[编辑]

2004年,每10万居民死于气管癌、支气管癌、肺癌的年龄标准化数据[132]
  无数据
  ≤ 5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  50-55
  ≥ 55
美国的肺癌地区分布
英国1971到2011年间肺癌的发病率、死亡率和存活率

世界范围内男性中发病率和致死率最高的癌症是肺癌,女性中肺癌发病率居第三位,死亡率居第二位,仅次于乳癌。2012年,全球有182万新增肺癌患者,156万最终死于肺癌,占了因癌症死亡人数的19.4%[11]。肺癌发病率最高的是北美,欧洲和东亚,2012年,超过三分之一的新增患者出现在中国,而非洲和南亚肺癌发病率则要低得多[133]。在英国肺癌是第二大最常见癌症(2011年有大约43500人被诊断为肺癌),也是癌症致死的最常见病因(2012年大约35400人死于肺癌)[134]

年龄超过50岁有吸烟史的人群可能最容易患肺癌。和20多年前就开始下降的男性肺癌死亡率相比,女性的肺癌死亡率过去数十年一直在上升,最近才趋于稳定[135]。在美国,男性一生中患肺癌的风险是8%,女性是6%[1]

每抽掉300到400万根香烟就有一个人死于肺癌[1][136]。大烟草公司的影响力在吸烟文化中发挥重要作用[137]。看到烟草广告的年轻的非吸烟者更有可能开始吸烟[138]。人们越来越关注被动吸烟作为肺癌的危险因素[25],以致政府进行政策干预以减少非吸烟者不想要的暴露于其他人的烟草烟雾中的几率[139]。汽车、工厂、发电厂排放的废气也造成了潜在的风险[4]

东欧男性的肺癌死亡率最高,而北欧和美国女性的肺癌死亡率最高。美国黑人男性和女性的发病率都更高[140]。发展中国家肺癌的发病率目前要低些[141],随着发展中国家吸烟的人越来越多,人们预期在接下来的几年肺癌发病率会上升,尤其是中国[142]和印度[143]

从19世纪60年代开始,相对于其他类型肺癌,肺腺癌的发病率开始上升,部分原因是过滤嘴香烟的面世。过滤嘴过滤掉了烟草中的大颗粒物,因此减少了大气道中的沉积物。但是抽烟者必须吸得更深以获得等量的尼古丁,因此沉积在小气道的颗粒物就增加了,而那里正是肺腺癌易发部位[144]。肺腺癌的发病率还在持续上升[145]

历史[编辑]

在抽烟出现之前肺癌很少见;在1761年之前,人们甚至不认为肺癌是一个明确的疾病[146]。肺癌的各个方面在1810年得以详细记述[147]。在1878年,尸检时发现的癌症中恶性肺肿瘤仅占1%,但到20世纪早期,这一比例已上升到10-15%[148]。在1912年,全世界医学文献中的肺癌病例报告只有374例[149],但是一篇尸检的综述表明肺癌的发病率已经从1852年的0.3%上升到了1952年的5.66%[150]。1929年,德国内科医生弗里茨·利金特英语Fritz Lickint意识到了吸烟和肺癌的直接关联[148],这导致了一场激进的反吸烟运动[151]。在20世纪50年代发表的对英国医生吸烟和肺癌的研究结果,第一次为吸烟和肺癌之间的关联提供了确凿的流行病学证据[152]。因此在1964年美国军医署英语Surgeon General of the United States建议吸烟者戒烟[153]

在萨克森州施内贝格附近的厄尔士山脉工作的矿工中,人们第一次意识到肺癌和气之间的关联,那里1740年就开始开采矿,这些矿富含,也附带有和氡气[154]。矿工中很多人患了肺部疾病,直到19世纪70年代才意识到是肺癌[155]。尽管发现了这些问题,但由于苏联对铀的需求,开采还是持续到了20世纪50年代[154]。20世纪60年代,氡被确认为肺癌的一个致病因素[156]

用于治疗肺癌的全肺切除术英语pneumonectomy在1933年首次成功实施[157]。姑息放疗从20世纪40年代开始使用[158],从20世纪50年代开始使用根治性放疗,即尝试对那些处于肺癌早期但不适合手术治疗的病人使用更大的放射剂量[159]。在1997年,连续超分割加速放疗法出现,这被认为是对传统的根治性放疗的改进[160]。对小细胞肺癌,20世纪60年代开始尝试手术切除[161]和根治性放疗[162]但不成功。至20世纪70年代才开发出了成功的化疗方案[163]

研究方向[编辑]

当前肺癌治疗的研究方向包括:免疫治疗英语immunotherapy[164]——激励机体免疫系统去攻击肿瘤细胞、表观遗传学、化疗和放疗新组合(单独或联合)。这些新的治疗措施中很多是通过阻断免疫关卡,破坏癌细胞逃避免疫系统的能力[164]T细胞上的受体CTLA-4英语CTLA-4会抑制免疫系统,伊匹单抗通过作用于它阻断信号传导美国食品药品监督局已批准其用于治疗黑色素瘤,该药也在进行临床试验用于治疗非小细胞肺癌和小细胞肺癌[164]。其它免疫疗法是通过干扰程序性细胞死亡1英语programmed cell death 1(PD-1)蛋白与其配体PD-1配体1(PD-L1)来治疗。通过PD-1传导的信号可使T细胞失活,一些癌细胞似乎利用了这点通过表达PD-L1以免受T细胞威胁。针对PD-1和PD-L1的单克隆抗体(如派姆单抗英语pembrolizumabnivolumab英语nivolumab[165]目前正在进行临床试验用于治疗肺癌[164]

表观遗传学是研究微观的,通常可遗传的分子水平的修饰——或称为“标签”——它们结合DNA及修饰基因表达水平。针对这些“标签”的药物可杀死癌细胞而且副作用更少。研究也显示在对病人进行标准化治疗前给他们用这些药可以提高效果[166]。开发中的组蛋白脱乙酰酶抑制剂包括丙戊酸伏立诺他英语vorinostatbelinostat英语belinostat帕比司他英语panobinostat恩替诺特英语entinostat罗醚酯肽英语romidepsin。开发中的DNA甲基转移酶英语DNA methyltransferase抑制剂包括地西他滨英语decitabine氮杂胞苷英语azacytidine肼屈嗪[52]

TRACERx项目正在观察非小细胞肺癌如何形成和发展,以及这些肿瘤如何变得对治疗耐受[167]。这一项目会观察来自850例非小细胞肺癌病人的肿瘤样本,这些病人处于确诊后、初次治疗后、治疗后、和复发后等各个时期[168]。通过分析肿瘤发展不同阶段的样本,研究者们希望找出哪些变化能够加速肿瘤的生长,加强肿瘤对治疗的耐受性。该项目的结果能够帮助科学家和医生更好地理解非小细胞肺癌,并且可能有助于发现治疗肺癌的新的手段[167]

有些肺癌患者对表皮生长因子受体(EGFR)和间变性淋巴瘤激酶英语anaplastic lymphoma kinase(ALK)的酪氨酸激酶抑制剂英语Kinase tyrosine-based inhibitory motif形成耐受,对此正在开发新药。新的EGFR抑制剂包括阿法替尼Dacomitinib英语Dacomitinibtivantinib英语tivantinibonartuzumab英语onartuzumab则可抑制另一信号通路c-Met英语c-Met。新的ALK抑制剂包括克里唑替尼英语crizotinib色瑞替尼英语ceritinib[169]

参考文献[编辑]


參考語言以英文為主。
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外部链接[编辑]