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狂犬病

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Rabies
Dog with rabies.jpg
一隻正處於狂犬病末期的狗(麻痺階段)。
分類和外部資源
所屬專業 Q788926[*]
ICD-10 A82
DiseasesDB 11148
MedlinePlus 001334
eMedicine med/1374 eerg/493 ped/1974
Patient UK 狂犬病
MeSH D011818

狂犬病(俗稱:瘋狗症;字根來自拉丁語rabies,意為「瘋狂」)是一種由病毒引起之人畜共患傳染病,可於恆溫動物身上造成嚴重腦部發炎[1]沒有接受疫苗免疫的感染者,當神經症狀出現後幾乎必然死亡,通常的死亡原因都是由於中樞神經-脊髓)被病毒破壞,病毒大量存在於發病者的腦脊液唾液體液中,絕大部份通過咬傷傳播,很多時令染病的人或動物特別活躍,在沒有激怒的情況下發起攻擊,展現其他不尋常的行為。狂犬病亦可以以麻痺方式出現,令患者顯得沉默內向。亦有未經確認的實例表明病毒可經飛沫由黏膜呼吸道傳染,在探索有狂犬病蝙蝠的洞穴時被含有蝙蝠糞便的飛沫感染。最終死於自主神經系統受損導致的臟器衰竭、呼吸衰竭。但是只要及時的接種疫苗,一般都能誘發機體產生足夠的免疫力消滅病毒。狂犬病的早期症狀包括發燒與傷口的刺痛感[1],稍後則可能會出現暴力行為、不可自制的興奮感、恐水症、部分肢體癱瘓、意識混亂或喪失知覺英語unconsciousness[1]。自染病到病發的時間為一至三個月,但因人而異的程度相當大:長可長至一年,短可短到一週內[1],一旦症狀出現,狂犬病的致命率幾乎百分之百。狂犬病症狀出現所花的時間主要受病毒侵犯至中樞神經系統的時間所影響[2]

狂犬病通常由其他動物傳染給人類,被染病動物或患病者抓傷或咬傷都可能感染,[1]染病動物的唾液在與其他動物或人類的黏膜接觸時也具有傳染力。哺乳動物中,靈長目食肉目翼手目等都可能染病,如雪貂鼬獾浣熊臭鼬狐狸蝙蝠還有[3]。大多數的人類狂犬病案例都是被染病犬隻咬傷(>99% )[1][4],在美國蝙蝠則是最常見的狂犬病原因(狗造成的案例<5%)。齧齒目動物如松鼠花栗鼠及天竺鼠等極少感染狂犬病(除海狸外),故被齧齒動物如咬傷後應尋求專業建議,適當評估後,再決定是否要注射狂犬病的疫苗狂犬病病毒會經由周圍神經系統侵犯腦部。狂犬病只有在症狀出現後方可確診[1]

動物管制與疫苗施打計畫使得許多地區的犬隻感染狂犬病風險下降[1]。對於感染狂犬病高風險者,一般建議在暴露於危險前施打疫苗。高風險者包括工作需要與蝙蝠接觸者與長期在狂犬病盛行的國家工作者[1]。針對已經暴露狂犬病的患者,狂犬病疫苗與狂犬病免疫球蛋白都能在症狀出現前阻止疾病的繼續惡化[1]。被動物咬傷後以清水、肥皂、優碘、或人體用清潔劑清洗傷處十五分鐘或許可殺死病毒,並在某種程度上有效防止病毒傳播[1]。狂犬病患者發病後存活率不高,僅有少數狂犬病發病者能在接受密集的密爾沃基療法後存活。

狂犬病每年在全世界造成二萬六千到五萬五千人死亡[1][5],當中有多於95%發生在亞洲非洲,死亡病例絕大多數(97%)由狗引起。除了南極洲外,狂犬病遍布世界其他六大洲中的一百五十餘個國家[1]。有三十億人居住在仍有狂犬病的國家中[1]。狂犬病從一個人傳到另外一個人極為少見,曾出現於器官移植,極少出於人咬人或接吻,2004年在美國一個未診斷為狂犬病的患者過世之後捐獻內臟,獲得捐獻的四個人因狂犬病身亡[6]。2013年美國研究人員表示,一起罕見的人類感染浣熊狂犬病病例,造成美國一名腎臟捐贈者在2011年死亡,他的器官移植接受者也在18個月後病發身亡[7][8]。在歐洲澳洲,狂犬病只能在蝙蝠身上見到[9],許多島國則根本沒有狂犬病[10]

歷史[編輯]

據葛洪《肘後方》記載,狂犬病於東晉時被記錄。

病原體[編輯]

狂犬病病毒絕大部份通過咬傷傳播

導致狂犬病的病原體是彈狀病毒科狂犬病病毒屬的狂犬病病毒(Rabies Virus)。

臨床表現[編輯]

潛伏期(平均約一至三個月,最短3天,最長可達6年[11][來源可靠? 討論][編輯]

潛伏期約1-3個月,視傷口嚴重程度、傷口部位等因素而定。但若發病,致死率接近100%。潛伏期中感染者沒有任何症狀,也不具傳染性。

初期(可持續1至4日)[編輯]

大多數患者出現全身不適、發燒、疲倦乏力、不安、噁心等症狀,對疼痛、聲音、光線等等外界刺激敏感,咽喉出現緊縮感。由於病毒在傷口附近大量繁殖而造成周圍神經刺激,因而感到傷口附近有麻木、發癢、刺痛或蟲類爬行的感覺。

中期(痙攣期,約持續1至3日)[編輯]

原先各種症狀轉趨強烈、明顯,且出現嚴重痙攣。患者開始精神錯亂而出現幻覺譫妄幻聽等等症狀,同時對於光、聲音、水、風等外界刺激的反應變得更加激烈,其中對水的反應最劇烈。因迷走神經核、舌咽神經核及舌下神經核受損,引起呼吸肌、吞咽肌痙攣而出現「恐水」、「吞嚥、呼吸困難」等症狀。尤其「恐水」是絕大多數患者都會出現的症狀(個別患者恐水症狀並不典型,亦不一定在早期出現),該表現為確認罹患狂犬病與否的重要症狀之一,因除狂犬病外尚未在其他疾病中出現。此「恐水」表現相當多元,舉凡「喝水」、「流水聲」、「看見水」或聽到「水」字可能導致咽喉肌嚴重痙攣,此時患者常常因喉部嚴重痙攣而窒息死亡。

由於腦部已受侵襲,各項認知功能開始退化,加上咽喉疼痛腫脹而缺氧,臉部會出現扭曲表情並煩躁不安,會突然出現衝動的失控場面如發狂大吼、自殘等行為,此外還會因持續高燒而大量出汗導致脫水。部分病程較慢的病患此時期尚有部分言語、自主能力,但意識已不甚清楚。而大部分病患在此時期因高燒與神經破壞,隨時可能死於中樞神經衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭或高血壓、大型中風。

值得注意的是此時期病患具有攻擊性,很可能咬傷他人,造成其他人感染狂犬病。另外,中期的病情隨時有可能急轉直下,導致病患突然死亡或快速進入末期。

末期(癱瘓期,持續6至18小時)[編輯]

狂犬病患者

隨痙攣抽搐逐漸停止,病情進入末期。此時患者似乎逐漸趨於安靜,少數病人病情出現短暫好轉且恢復意識,能配合治療、簡單回答問話、或勉強飲水與進食。疾病似有好轉,但意識將很快再陷入模糊,各種癱瘓症狀逐步出現,尤以肢體癱軟為大宗,另外包括「顏面癱瘓」、「腹壁反射提睪反射膝躍反射」等生理反射消失的症狀也會出現。此時病患迅速陷入昏迷,呼吸逐漸減弱、不規則,出現大量「痰音」。脈搏逐步減弱、不規則,甚至無法測得。心跳減緩、心率混亂且血壓逐步下降。皮膚失去血色轉為濕冷並出現花紋且指端青灰。

病患最終瞳孔散大,口鼻腔中流出咖啡色液體,迅速死於呼吸、循環和全身衰竭。末期進程極快,不到一天即可能造成病患死亡。

病理[編輯]

顯微鏡下的無數狂犬病病毒粒子(小暗灰色棒狀粒子)和內基氏體(Negri bodies)

狂犬病病毒進入人體後首先侵染肌細胞或者皮膚細胞,並在其中渡過潛伏期,而後通過肌細胞、皮膚細胞和神經細胞之間的乙醯膽鹼受體進入神經細胞,沿神經細胞的軸突緩慢上行,上行到脊髓,進而入,並不沿血液擴散。病毒在內感染海馬區小腦腦幹乃至整個中樞神經系統,並在灰質大量複製,沿周圍神經下行到達唾液腺角膜鼻黏膜皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內基氏體(Negri bodies),即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒,內基氏體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中,也是本疾病實驗室診斷的一個指標。

狂犬病病毒在周圍神經組織里的平均移動速率是3mm/h,上行到中樞神經組織(腦-脊髓)後可在一天內繁殖擴散到整個中樞神經組織內。因此,傷口離腦-脊髓越遠,潛伏期就越長,疫苗就越有可能及時生效從而有效預防狂犬病發作。

診斷[編輯]

對狂犬病的診斷可以通過臨床症狀或者實驗室檢驗:

  • 臨床診斷:根據上面所述臨床症狀診斷
  • 實驗室診斷

預防和治療[編輯]

感染狂犬病的狗,可見唾液從嘴流出。
綠色為非狂犬病疫區

犬隻狂犬病傳播控制方法[編輯]

以下整理自世界衛生組織WHO的狂犬病諮詢報告[12]

控制犬隻狂犬病的國家性方針[編輯]

在北美,西歐,日本,南美許多區域已經證明狂犬病是可以被消滅的,開發出可提供持續性免疫力的動物疫苗及大規模的疫苗注射接種工作為控制狂犬病的主要方式,除預防接種外,輔以移除流行區中的流浪動物亦有助於提升疫苗接種工作效率。

使用疫苗清除狂犬病最大的挑戰在於如何確保有足夠的疫苗接種率,世衛組織進行的犬隻研究中顯示疫苗接種率達總犬隻數70%以上時才能有效阻止狂犬病在族群中傳播,但實際所需的接種率還需要考慮地區性犬隻數量,行為特性及分布空間狀態。

以過去20年拉丁美洲清除狂犬病的經驗中,歸納出狂犬病控制的要素包含以下三個項目:

  • 傳染病的流行病學監控
  • 大規模接種疫苗
  • 犬隻數的控制

執行的優先順序則需考量當時的社會文化及經濟因素而定:

  1. 犬隻數量控制:採用撲殺做為數量控制的方式,由於成本較低,故被許多國家作為對大規模控制犬隻狂犬病措施。其他數量控制方式則通常透過限制移動,控制棲息地及繁殖控制來達成。單純採取撲殺而未改變環境條件的數量控制通常都會失敗,因此要進行撲殺需要審慎計畫,無針對性的撲殺行為可能破壞預防注射及非撲殺方式數量控制(絕育)的效果;從1990年WHO的指引中,某些區域流浪犬隻減少與人狂犬病病例發生數量下降相關,對狂犬病抑制較經濟且有相當效果。
  2. 大規模疫苗接種:當1980年代開始在拉丁美洲進行通常為期一周的大規模疫苗接種,預防注射犬隻可達到45萬頭,疫苗接種率達80%,明顯使得犬隻及人的狂犬病發生率下降,證明系統性大規模預防注射為控制犬隻狂犬病最有效的措施;至於無人區的野生動物或有較多無主犬貓區域,疫苗接種可透過投餵口服狂犬病疫苗的誘餌達成,但口服疫苗為活毒疫苗,投放區必須考慮人類活動頻度,風險性及投放疫苗的經濟效益,且不建議使用活毒疫苗做為大規模預防用。

瑞士通過投放疫苗食餌而成功根絕狂犬病。科學家在雞頭中滲入減毒活疫苗,再投放到瑞士阿爾卑斯山脈,讓當地狂犬病的主要宿主——狐狸食用。狐狸吃下這些雞頭後,減毒活疫苗會誘導狐狸體內產生抗體,進而對狂犬病免疫,因此成功使當地的狂犬病絕跡[13]

在亞、非洲,人類最容易因為何種動物的抓咬,而得到狂犬病,統計結果九成以上為狗。[14]

被咬傷後預防性處理:

  • 用消毒劑充分清洗傷口,如雙氧水、碘基消毒劑、0.1%新潔爾滅,或3%-5%肥皂水,迫不得已的時候甚至只用清水洗滌也有意義。但是注意不要用嘴吸傷口,因為口腔中的微小破損可能拉近狂犬病毒與腦的距離。(參見前面關於病理部分的描述。)較深傷口沖洗時,用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗,做到全面徹底,再用75%乙醇消毒,繼之用濃碘酊塗擦。局部傷口處理愈早愈好,即使延遲1、2天甚至3、4天也不應忽視局部處理,此時如果傷口已結痂,也應將結痂去掉後按上法處理。
  • 清洗傷口之後就應該注射狂犬病疫苗;接種疫苗的同時,還可以在傷口附近浸潤注射狂犬病病毒抗血清,但是如果使用抗血清的話,有必要加大疫苗的用量,以避免抗血清降低疫苗的效果。

現代醫學的預防和治療[編輯]

發病前的預防[編輯]

發明狂犬病疫苗的路易·巴斯得(Louis Pasteur)

預防狂犬病,也就是使用狂犬病疫苗,力圖在狂犬病病毒破壞人的中樞神經之前激發免疫系統產生足夠的抗體。狂犬病疫苗於1885年由路易·巴斯德發明,他在一個被患狂犬病的狼咬傷的9歲兒童身上試用成功,這項成果被譽為「科學紀錄中最傑出的一項」。狂犬病疫苗的製備方法有利用動物腦組織培養或人體雙倍體細胞疫苗(HDCV英語Rabies vaccine#Modern vaccines),利用動物腦組織生產的疫苗價格便宜,但人體免疫反應較大,可能引發腦炎;而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染後痊癒的馬或羊的血液製備的。

接種疫苗的最佳時間是在被咬傷後24小時之內(越快越好),因為一般來說,狂犬病疫苗誘發淋巴B細胞產生抗體的速度快過狂犬病毒繁殖和破壞的速度,所以即使病毒已經入侵,於發作前接種仍然有效。為了謹慎起見,一般醫師會額外使用抗病毒血清浸潤傷口周圍或者注射,儘可能的減少體內狂犬病毒的數量,為免疫系統爭取足夠長的響應時間。如病毒已入侵中樞神經而發病後,即使接受被動免疫也很難挽回生命,因為免疫細胞較少進入中樞神經組織(血腦屏障的阻隔所致)。

發病後的治療[編輯]

關於發病後的患者被治癒的報導,許多病例由於沒有確鑿的證據,通常被認為是「狂犬病癔病」康復。也有病例是注射疫苗後但仍然發病的,隨後免疫系統又清除了體內的病毒,但是中樞神經系統已經嚴重受損,患者進入臨床上的「昏迷期」,化驗表明體內已無病毒,最終死於神經損傷導致的臟器衰竭。

誘導昏迷[編輯]

2004年,美國少女Jeanna Giese 在未接種疫苗而狂犬病發的情況下得以倖存。她的醫生(Willoughby)在她病發之初使她進入一種「誘導昏迷」狀態,並使用了氯胺酮咪達唑侖利巴韋林(病毒唑)和金剛烷胺。這種治療方法基於以下假設,即狂犬病的危害是由大腦暫時性功能障礙引起的,通過誘導產生的腦功能暫時性部分停止,可以避免這種損害,保護大腦免受破壞,同時也給免疫系統時間戰勝病毒。在31天的隔離和76天的住院治療後,Giese得以離開。[15] 除了無法走路和保持平衡,她保留了其他所有高級別的腦功能。[16]在Radiolab的播客片斷中,Giese回憶道,「我不得不學習如何站立,走路,轉身,移動我的腳趾。在狂犬病後,我真的成為一個新出生的嬰兒,不能做任何事情。我不得不重新學習一切…雖然我知道該怎麼做,但我的身體卻無法配合。這在心理上嚴重影響到我,你知道的,我還在恢復之中。」[17]

對Giese的治療方案,之後被稱為「密爾沃基療法」,並發展出不使用利巴韋林的新版本。在使用第一版治療的25個病例中,有2人得以倖存。而使用修訂版治療的10個病例中,又有2人得以倖存。[18] 研究表明麻醉藥物氯胺酮有抑制大鼠體內狂犬病病毒的作用,[19]並且在密爾沃基療法中被使用。

2008年4月10日,在哥倫比亞的卡利,狂犬病發的11歲男孩在誘導昏迷治療後倖存,並且沒有明顯的腦損傷。[20]

2011年6月12日,在美國加州洪堡縣,8歲的女孩Precious Reynolds,成為世界上第三個,也是美國第二個被報導在未接受PEP(暴露後預防)而狂犬病發後恢復的案例。 [21]

中醫治療[編輯]

中國晉代《肘後方[22]記載用狂犬腦組織治療狂犬病:「殺所咬犬,取腦敷之,後不復發。」但這一做法與現代病理學知識是矛盾的,因為患狂犬病的狗的腦脊液是狂犬病病毒含量最高的部位,這樣做似乎在加重病毒感染。也有一種觀點認為這實際上是在做疫苗接種,類似於西醫在患者發病之前注射疫苗的方法,差別在於這種做法未經過現代減毒程序,狂犬病病毒的毒性與活性不會減低,仍然保持傳染力與致病力。狂犬腦體中含有抗狂犬病物質是一直到十九世紀時才由法國科學家巴斯德所証明。

清代作家金武祥在其《粟香五筆》中記錄了一個治療狂犬病的藥方[23]:用大劑人參敗毒散,加生地榆、紫竹根煎服。如病者牙關已閉,須擊去門牙灌之。一劑而神識清,兩劑而病若失。方用真紋黨三錢、羌活三錢、 獨活三錢、 前胡三錢、紅柴胡三錢、炒枳殼二錢、桔梗三錢、茯苓三錢、甘草三錢、撫芎二錢、生薑三錢、生地榆一兩、紫竹根一大握,共十三味,濃煎,溫服。

中國現代資料中也有關於中醫治療狂犬病的相關記載[24]

1956年8月,余在某某縣人民醫院搞中醫藥治療「乙腦」試點,該縣某區轉來一狂犬病人,不能見水,喝水時要用毛巾遮目,方可飲下,病情十分嚴重,院領導召集全院醫務人員會議,並邀余參加,討論治療方案。西醫稱狂犬疫苗早已用過,效果不顯,別無良法。徵詢余之意見,爰書《金匱》下瘀血湯方,囑即配服。翌日晨,果下惡物甚多,怕水尚未盡除,囑繼續配服原方,惡物下盡,病亦霍然。

下瘀血湯配製和服用方法如下。

處方:生大黃9克,桃仁7粒(去皮尖),地鱉蟲7隻(活去足,酒醉死)。
配製和服法:上3味共研細末,加白蜜9克,陳酒1碗,煎至七分,連滓服之。如不能飲酒者,用水對和,小兒減半,孕婦不忌。空腹服此藥後,別設糞桶1隻,以驗大小便,大便必有惡物如魚腸豬肝色者,小便如蘇木汁者,如此數次後,大小便如常。不拘劑數,要服至大小便無惡物為度,不可中止,如留有餘毒,則有再發之虞。如服後大小便正常而無惡物者,非狂犬病也。愈後不禁忌。余用本方治療狂犬病多例,屢試屢驗。

但該病例中也曾經接種了疫苗,所以並不能認為是完全的中醫治療。

文化影響[編輯]

由於狂犬病發作後的極為慘烈、痛苦的死狀,使得狂犬病作為死的具像刻印入世界各種人類文化中。如歐洲狼人,北歐魔狼芬里爾,東方(中、日)的食日的天狗,古埃及的死神阿努比斯。

參見[編輯]

參考文獻[編輯]

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外部連結[編輯]