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聯航快運5925號班機空難

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聯航快運5925號班機
事發機場的俯視圖
事件概要
日期1996年11月19日
摘要跑道入侵，人為失誤
第一架飛機：聯航快運5925號班機
機型比奇1900C
營運者大湖航空（英語：Great Lakes Airlines）
註冊編號N87GL
起飛地美國伊利諾伊州芝加哥奧黑爾國際機場
目的地伊利諾伊州昆西昆西地區機場（英語：Quincy Regional Airport）
乘客10
機組人員2
死亡12
生還者0
第二架飛機：私人飛機
機型比奇空中國王A90（英語：Beechcraft King Air）
註冊編號N1127D
機組人員2
生還者0

聯航快運5925號班機是一架從伊利諾伊州芝加哥奧黑爾國際機場經停艾奧瓦州伯靈頓艾奧瓦州東南地區機場（英語：Southeast Iowa Regional Airport）飛往昆西昆西地區機場（英語：Quincy Regional Airport）的一趟定期客運航班。1996年11月19日，這趟由註冊編號為N87GL的比奇1900C型客機執飛的班機於昆西降落時與註冊編號為N1127D的比奇空中國王A90（英語：Beechcraft King Air）型飛機在跑道交匯處相撞，兩機上14人全數遇難。本次事件也稱昆西跑道相撞事件或昆西跑道空難（英語：Quincy runway disaster）。

調查人員認為事故的主要原因是比奇空中國王A90的機組未能有效地監聽通用交通諮詢頻率（英語：Common traffic advisory frequency）和疏忽了觀察其他飛機。另一架等待起飛的飛機的機組誤導了聯航快運機組，飛機艙門無法打開以及救援人員的缺乏也是災難發生並造成人員死亡的因素（事後的調查顯示撞擊後的當下聯航飛機上的十二人均還活着）。

背景

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聯合航空快運全新塗裝的比奇1900型飛機

5925號班機是一架實際由大湖航空（英語：Great Lakes Airlines）來運營的班機，在無線電通話中使用大湖航空251的呼號[1]。共有19個乘客座位[2]，實載10位乘客。執行此輪飛行任務的機組在當日凌晨4時開始工作，正副機長分別有4000和1950小時的飛行時長。由於機組此前執飛的航班機械故障，5925次航班已晚點2小時45分鐘，還需要與另一趟航班合併[3]:1,7。

一架空中國王A90型飛機

比奇空中國王A90型飛機的機長有25647小時的飛行經驗，坐在副駕駛座上的飛行員則有1462小時[1][3]:8。失事的飛機屬於機長的老友，而機組當日載着四名意向買家完成了一輪飛行後降落於昆西，兩人再駕駛飛機返回基地[4]。

事發時，一架私人的切諾基PA-28（英語：Piper PA-28 Cherokee）飛機排在空中國王A90飛機之後等待離港，註冊號為N7646J[3]:58。其兩位飛行員擁有80小時和44小時的飛行經驗[1][3]:2。

昆西機場是一座無塔台機場（英語：Non-towered airport），當時，在美國大約有300座有定期客運班機但無塔台的機場[5][6]。飛行員需要使用通用交通諮詢頻率（英語：Common traffic advisory frequency）來與其他飛行員取得聯繫[3]:2 。在頻率中，飛行員需要定期廣播自己的方位和即將進行的行動[7][8]:9。事發時天氣狀況良好，能見度達到12英里（19公里），風速約9節[3]:14。

事發過程

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相撞

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飛行器路線示意圖。綠線為5925號班機，紅線表示空中國王，切諾基飛機以黃線標出

16時52分，5925號班機的機長在通用交通諮詢頻率中報告飛機在機場以北約30英里（48公里），準備使用13號跑道落地。她還詢問是否有其他飛機，但頻率中無人回應。3分鐘後，空中國王的機組宣佈他們正滑行並將在4號跑道起飛，切諾基飛機的機組也同樣做出回應。機長與副機長簡單討論後決定繼續向13號跑道進近。56分，正在進近的機組再次報告他們離機場還有10英里（16公里），並詢問是否有其他飛機，沒有得到回應。[3]:2

16時59分，空中國王的機組在頻率中說：「昆西空中交通，空中國王在4號跑道等待，會用該跑道離港，航向東南，昆西。」緊接着5925號班機的機組回報飛機正在短五邊並詢問「飛機是在4號跑道等待還是起飛？」空中國王的飛行員沒有回答。此時跟在空中國王后面的切諾基飛機回答道：「7646朱麗葉，嗯，正等待，嗯，使用4號跑道離港……空中國王」，駕駛艙通話記錄器錄到通話中一個簡短的中斷，因為正在下降的5925號班機的地面迫近警告系統發出一個「200」的高度告警，使得機組沒有聽到完整的通話。5925號班機的機長回覆：「OK，我們將會在幾秒後通過跑道的交匯點……（無法識別的話語）……我們感謝」。[3]:3

17時01分，已在4號跑道上等待一分鐘的空中國王開始起飛滑跑。5925號班機的着陸燈亮起並在13秒後正常觸地，機組發現了正在加速的飛機並進行制動[9]，在離觸地點不遠的地方開始留下了一條約200英呎（61米）長的輪胎印[10]。但為時已晚，兩架飛機在跑道交匯點相撞[3]:4。撞擊產生了多次爆炸，伴隨着黑煙的火焰有大約60英呎（18米）高[11]。兩架飛機的機翼緊扣在一起，在撞擊點東側約110英呎（34米）的位置停了下來[1]。

救援

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聯合航空快運5925號班機的殘骸

一名被機場修理基地僱傭的飛行員和兩名正在等待5925號班機到達的聯合航空快運飛行員最早到達事發現場。他們看見空中國王和比奇1900C的右側被包圍在火中。聯航快運的一名飛行員打開了比奇1900C的左後貨艙門，濃濃的黑煙隨之冒出。他們跑至機艙左前方，機長把她的頭和手從窗伸出，讓他們快點把前艙門打開。[3]:20

艙門的手柄起初在6點鐘方向，即開鎖位置。僱員並不知道如何打開艙門，亦沒有看到說明。他嘗試在將手柄旋轉一圈的同時向外拉卻失敗。熟知如何打開此機型艙門的飛行員上前，按下手柄上的按鈕同時旋轉其至解鎖位置嘗試拉開，但仍未能成功。[3]:20

昆西消防局在事發14分鐘後到達事發現場。消防員使用昆西機場裝備的500加侖容量的「機場飛行器營救和救火」（Aircraft Rescue and Fire Fighting）車來開展救援。火在10分鐘內被基本撲滅，但機上人員已經死於大火以及濃煙中[3]:27。遇難者的遺體在第二天被移至一個臨時的殮房[7]，大火造成屍體辨認有一定的難度[12]。

調查

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美國國家運輸安全委員會和美國聯邦航空管理局在事發第二日趕到現場。大部分飛機結構因大火變得難以辨認，最完好的部分是聯合航空快運客機的尾部[13]。兩架飛機中只有比奇1900C裝備有駕駛艙通話記錄器，錄音雖錄下了飛機進場的全過程，但品質不佳，以至於部分語句難以辨認[3]:17。

調查人員在分析機組表現時發現，沒有證據表明空中國王的機組曾發出起飛的通知。他們對於5925號班機進場過程中的4次通告以及切諾基飛機機組的一次回答均無回應，調查小組據此推斷機組可能將無線電接收機調至了錯誤的頻率，亦或是他們在事發時漫不經心。這些原因因為大火而無法查證[3]:45。事發後3日進行的能見度試驗顯示5925號班機的機組並不能清楚的看到4號跑道上的飛機，而空中國王的飛機開始起飛滑跑後，左座和右座駕駛員對跑道的視線就會被輪流遮擋[14]:133[8]:8。調查報告認定空中國王的機組未能有效地監聽通用交通諮詢頻率和疏忽了「觀察和避讓」其他飛機是事故的原因之一[3]:47。

切諾基飛機的飛行員的不專業使得情況更為複雜。他回答了5925次班機的機長本意是問空中國王機組的問題「飛機是在4號跑道等待還是起飛？」切諾基的飛行員告訴調查人員，他以為這是前方的飛機對他提出的問題，所以他在回答的最後加上了「空中國王」，而又沒有按照指引在無線電通話的開頭加上自己的機型，使得5925次班機的機長以為這是空中國王機組的回應。當他聽到女機長說「OK，我們將要通過你的交匯處」時更應察覺到女機長將其誤認為是空中國王飛機的回答，但他並沒有改正。飛機上的兩人都看見兩架飛機越來越近，但飛行員以為兩條跑道並無交匯點，副駕駛則以為兩架飛機會錯過，因此都沒有提出警告[3]:47-48。看見撞擊後，機長轉頭對副機長說「你看見了嗎？我不想陷入到那事中。我要起飛了。」副機長建議從另一條跑道離場，飛機隨即從36號跑道起飛了[15]:248。雖然不違法，但這種行為是不合適的[6]。

正在進場的機組並沒有在「飛機是在4號跑道等待還是起飛？」的問話中慎重地指明是空中國王飛機，但調查人員認為其表意已經足夠清楚。當近地告警系統打斷他與切諾基飛機的通話時，她應該慎重地要求重複通話。儘管微妙的提示表明通話不是空中國王而是切諾基飛機發出的，因為說話的人說的飛機註冊號不同，說話者的性別也不同，但正在全神貫注於操縱飛機的機組聽到切諾基飛機回答的最後「空中國王」的字樣而沒能注意到差別。因為他們相信自己收到的是空中國王在跑道等待的保證，所以在降落時沒有太留意視野中其動態。[3]:42-44

對於比奇1900C客機不能打開的艙門，可能的因素是撞擊意外鬆動使其變形，導致控制門的鋼索鬆開。製造商表示，只要鋼索鬆開0.25英吋（0.64厘米），開門的裝置就不能完全轉動，門就無法開啟[14]:134。但由於大火破壞了現場，造成門無法打開的原因不能確定[16]:7-8。

聯邦規則匯編14卷139條要求機場必須有「機場飛行器營救和救火」車等設施和消防人員，並在3分鐘內趕到現場，但是這項條例只有在有客艙容量大於30人的飛行器起降時才會生效。此次事件中，如果機場配有可以操縱機場配備的救火車的人員，那麼就能夠在事發後不到1分鐘的時間內展開行動。調查顯示兩架飛機的撞擊力度不足以致命，更及時的救援行動可以挽救生命[17]。運輸安全管理委員會在報告中提到航空管理局應設法資助有乘客座位多於10個的定期航班起降的機場配備救火設置和受訓人員，使得緊急情況能得到更及時的處理[3]:51。

飛機的製造商雷神飛機公司在1998年提交了對調查報告重新考慮的請求，認為飛機的艙門和救援的緩慢並不是事故的因素，據此請求對九項報告中的發現進行修改。運輸安全委員會隨後因證據不足刪除了「艙門無法打開的可能原因是艙門損壞及纜繩松斷」的發現，但飛機的艙門和救援的緩慢確實為導致5925上全機人員喪命的主因。[16]

私人國王飛機的家屬對調查表示質疑。認為調查報告忽略了一些因素，包括在結論中沒有提及5925號班機的機組當日累計約13個小時的當班時間；進近的機組留意到了空中國王的女飛行員不尋常的發音，仍與切諾基機組的男飛行員混淆；以及提出調查人員沒有很好的盡到他們聯絡家屬的責任。[18]

後續

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當地媒體指出6年前政府為削減開支而關閉機場的航班服務中心。自1983年到事故發生，全美航班服務中心的數量從227個下降到了16個[9]，儘管其不能代替航空管制員，卻能提供天氣資訊和幫助飛行員之間進行交流[7]。

在是次災難後，業界採取了多項措施來避免類似事故的發生。飛行教員被重申在駕駛員培訓和飛行檢查中觀察技能訓練的重要性[19]:107。維護商按照調查人員的要求對比奇1900的艙門外部指引做出了改進，以更好的說明如何從外部打開帶階梯艙門[20]。比奇1900的座艙通話記錄器也被要求進行檢查和修復[21]。 三年後，國際航空公司飛行員協會（英語：Air Line Pilots Association, International）批評當局並沒有採取措施來加強機場內消防人員的配備，強烈要求聯邦航空管理局將資金投入到對小型機場的保護上[17]。 2004年，航空管理局修訂了條例，規定有9座以上飛行器定期起降的機場必須建立由經過專門訓練的人員組成的飛機救援和滅火機構[22][23]。

飛行事故紀錄片《空中浩劫》第15季第1集收錄這起空難，2016年1月15日在澳大利亞國家地理頻道和加拿大探索頻道首播。

相關事故

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美國聯邦航空管理局在近年來對跑道安全的研究顯示跑道入侵是航空領域極大的安全隱患[24]。在航空史上，跑道入侵曾造成特內里費空難中583人死亡，這是九一一襲擊事件以外的單次空難最高死亡紀錄[25]。2001年，北歐航空686號班機在連尼治機場的跑道上與一架公務機相撞，114人罹難[26]。2008年，兩架共載有184人的客機在大連周水子國際機場幾乎相撞，所幸飛機及時中斷起飛[27]。

參見

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參考資料

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外部連結

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