更年期
| 更年期 Menopause | |
|---|---|
| 又称 | Climacteric |
| 症状 | 没有月经达一年以上[1] |
| 起病年龄 | 49岁至52岁[2] |
| 病因 | 身体自然变化、手术移除卵巢、某些化学疗法[3][4] |
| 治疗 | 无、生活型态调整[5] |
| 药物 | 激素替代疗法、可乐定、加巴喷丁、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[5][6] |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 妇科学 |
| ICD-11 | GA30.0 |
| ICD-10 | N95 |
| DiseasesDB | 8034 |
| MedlinePlus | 000894 |
| eMedicine | 264088 |
更年期（Menopause），又称为绝经期，是指女性生命中永远不会再有月经的时期，同时也永久失去生育能力[1][7]。更年期通常发生于45岁到55岁之间。多数女性在49-52岁之间进入更年期；更年期前期（Perimenopause）一般持续7年（有时可达14年），直至到达更年期完全绝经[1][2][8][9]。医学上通常认为女性若在一年内没有任何月经来潮即为进入更年期[3] 。更年期还可按照卵巢的女性荷尔蒙分泌能力下降判定[10]。
对于子宫经由手术移除但仍保有卵巢的妇女而言，手术与荷尔蒙分泌水平降低均可视为更年期的起点[10]。在子宫移除后，更年期症状一般会提前发生，平均年龄大约是45岁[11]。
更年期前，女性的生理周期常会变得不规律，即经期长短或血量会发生变化。这时女性常有持续潮热感，一般会持续三十秒至十分钟，并伴有身体发抖、流汗与皮肤发红[12]。这种潮热感一般会在一至两年后消失[7]。其他症状还包括阴道干燥、睡眠障碍，以及情绪变化，但症状轻重各异[12][7]。尽管更年期被认为与患心血管疾病的机率增加有关，但其增加主要是因为年龄的增长而与更年期并无直接关联。更年期后，一些女性患有的子宫内膜异位症或经痛会有所好转[7]。
更年期通常是一个正常的转变[13]。有吸烟的妇女更年期可能会更早到来[3][14] 。其他更年期提前的原因包括了移除两侧卵巢的手术，或者是某些类型的化疗[3] 。从生理的角度来看，卵巢内的雌激素与孕激素的产量下降造成了更年期[1] 。更年期可藉测量血液或尿液中贺尔蒙量确诊[15] ，但通常不需要使用。更年期与女性初潮相反是代表月经的结束[15]。
更年期一般不需要专门治疗。但是某些症状可透过治疗改善。以热潮红来说，医生常会建议患者戒烟、咖啡因以及酒精 。在凉爽或是有风扇设备的房间睡觉，则能增进睡眠品质[5] 。针对更年期症状的激素替代疗法（MHT）、可乐定、加巴喷丁或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可以帮助改善更年期症状。[5][6] 。运动也能改善病人的失眠问题。荷尔蒙替代疗法曾经被广泛用于治疗更年期症状，鉴于其副作用，该疗法目前只用于处理症状严重的病例[5]。现阶段尚没有高质量的证据证明替代疗法有较好的效果。[7]。
香港医院管理局在2009年进行的一项研究表示，妇女更年期的情绪症状可以维持到60岁甚至更后，年长妇女由更年期开始出现脾气暴躁将会正常化[16]。
症状和体征
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在要进入更年期前的初期，月经周期仍然是规则的，但其周期会开始拉长，而体内激素的浓度也会开始波动。可能会有一些月经周期不会排卵[17]。
一般会用最后一次月经的时间作为更年期开始的时点[17]。女性在要进入更年期时以及更年期后，可能会出现许多的症状。
阴道及子宫
[编辑]
在要进入更年期前，月经周期可能会出现较短的周期（较原来少2至7天）[17]，也有可能仍维持较长的周期[17]。可能会有月经不规则的情形（量较少、较多、点状出血）[17]。女性在进入更年期时会伴随体内激素的变化，因此常会有功能失调性子宫出血。点状出血或异常流血可能只是和阴道萎缩、良性疮（例如息肉或病变）有关，也有可能和功能性子宫内膜反应有关。欧洲女性和男性更年期协会，已发布了用子宫内膜评估更年性的指南，这多半也是点状出血或异常流血的主要来源[18]。
不过在更年期后，任何生殖器官的出血都需要进一步的检查，以确认排除恶性疾病的可能性。
要进入更年期时会出现，并且可能会持续到更年期后的症状如下：
其他生理症状
[编辑]其他更年期的生理症状包括没有活力、关节痛、关节僵硬[17]、背痛[17]、乳房肿大[17]、乳房疼痛[17]、心悸[17]、头痛[17]、头晕[17]、 有刺痛感[17]、体重增加[17]、尿失禁[17][19]、尿急症[17]、睡眠中断[17][20][21][22]、盗汗（夜间出汗）[17]、潮热[17]。
心理症状
[编辑]心理症状包括焦虑[23]、 失忆症[17]、无法专心[17]、心情抑郁[17][23]、易怒[17]、心情摆荡[17]、性冲动减退[17]。
长期的症状
[编辑]更年期会造成：
- 可能会使动脉粥样硬化的风险提高，但此一议点仍有争议[24]。心肌梗塞及心血管疾病的风险在停经期后迅速上升，但可以透过管控其他风险因素（例如吸烟、高血压、高血脂及体重的增加）来降低风险[25][26]。
- 会增加骨质疏松的风险，也会加速肺功能的下降[27][28]。
- 由于更年期的女士于晚上常有心烦、潮热盗汗 的情况，以致难以入睡，常有失眠的问题[29]。
- 女性于更年期会急速衰老，皮肤失去光泽或弹性，更会出现色斑及皱纹[29]。
女性若在四十五岁以前就已进入更年期，会增加心脏病、死亡[30]及和肺功能受损的风险[27]。
成因
[编辑]年龄
[编辑]西方世界典型的更年期年龄（自然原因下，最后一次月经时的年龄）介于40岁至61岁之间[31]，平均年龄为51岁[32]。澳洲平均的更年期（因自然原因停经）年龄为51.7岁[33]。印度和菲律宾自然更年期年龄的中位数为44岁[34]。
在一些罕见的案例中，女性的卵巢很早就停止运作，停止运作的时间最早可能到青春期，也可能晚到40岁才不运作，这称为卵巢早衰，会影响40岁女性中的1%至2%[35]。
未诊断或是未治疗的乳糜泻也是更年期提早的危险因子之一。乳糜泻的许多症状和消化道无关，因为症状不相关，大部份这类的病患没有及时的确认及诊断，因此会有后续出现长期并发症的风险。严格的无麸质饮食可以减少此一风险。若患有乳糜泻的妇女早期诊断及治疗，在生育期间的月经周期会和一般女性相同[36][37]。
女性若曾接受保留卵巢的子宫切除术，其更年期会较预期时间提高3.7年开始。其他会让更年期提早开始（约提早一至三年）的因子有吸烟及过瘦。
手术导致的更年期
[编辑]若是手术切除两侧的卵巢（卵巢切除术），会造成更年期的出现，这类的手术常常（但不一定）和输卵管切除术或子宫切除术一起进行[38]。若是因为卵巢切除造成的更年期称为“手术更年期”，性激素突然下降且完全降到零，常会造成严重的戒断症状，例如潮热等。
若只子宫切除术，但仍保留卵巢，不会立刻造成更年期。
诊断
[编辑]有一些可以评估更年期对女性影响的方式，例如格林更年期量表问卷[39]、塞万提斯量表（Cervantes scale）[40]及更年期评分量表（Menopause rating scale）[20]。
停经前期
[编辑]停经前期（Premenopause）是从生殖激素水平开始降低，开始出现生殖激素不足的症状起，往回推算到上一次月经之间的时间[38]。停经前期的开始会早于月经的周期开始明显不规则的时间[41]。
近更年期
[编辑]近更年期或更年期前期（Perimenopause），是指女性进入更年期完全停经前的一段时间，依照北美更年期学会的资讯，近更年期会持续四至八年[1][2][8][9][42][43]。月经周期和排卵研究中心则认为近更年期会持续六至十年，会在最后一次月经往后算一年时结束[44]。
近更年期时体内雌激素的浓度会比更年期多20%至30%，也会有较大的波动[44]。雌激素的波动会让近更年期的女性有类似更年期一様的身体变化，特别是更年期前期的最后一、两年[42][45]。其中一些症状包括潮热、盗汗、不易入睡、情绪波动、阴道干燥或萎缩、失禁、骨质疏松症及心脏疾病[44]。这段时间的生育能力下降，但在正式进入更年期之前，都还不能假设没有生育能力。正式进入更年期的时间是以最后一次月经之后十二个月为准。
近更年期的变化一般会在四十到五十岁之间开始（平均是47.5岁）[46][47]。近更年期最多可能长达八年[47]，女性多半（但不是绝对）会和其母亲在类似的年龄开始近更年期及更年期[48]
更年期意味著生育能力的结束，因此对一些女性可能会有失落感。而且当时女性生命中也可能会出现其他的压力来源：
- 照顾年长的父母，或是父母过世
- 小孩离家后出现的空巢症候群
- 孙子孙女的出现，让人从“中年”变成“年长者”（尤其是在一些较忽视年长者的文化中）
一些研究指出在，近更年期补充褪黑激素可以改善甲状腺功能和促性腺激素水平，也可以恢复生育能力及月经一段时间，也可以预防更年期伴随的抑郁症[49]。
停经后
[编辑]停经后（Postmenopausal）是指女性至少十二个月没有月经的情形（前提是女性有子宫，且没有怀孕也没有哺乳）[38]。若是没有子宫的女性，可以由血液检查检查是否有高浓度促卵泡激素（FSH）来判定。停经后是指女性最后一次月经出现之后的时期，也是卵巢变得不活跃之后的期。
要用12次月经才判断停经后的原因是这段时间的月经周期多半已不太稳定。因此需要较长的时期以确认已经没有月经。女性若没有月经，一般会视为没有生育能力，不过女性在这个时间点之前的几年，其实怀孕的可能性就已经相当低（不过仍不为零）。
女性在停经后，其生殖激素仍会继续下降而且波动，因此像潮热等生殖激素不足的效应可能还需要几年才会完全消失。
若在停经后有类似月经的分泌物，即使只是点状的，都有可能是子宫内膜癌的症状。
机制
[编辑]
进入更年期以及更年期本身都是自然的变化，一般不算是疾病也不算是失调。进入更年期的原因是因为有限数量的卵母细胞（卵巢储备）自然的消耗以及老化。不过一些情形会加速上述的变化，而且许多妇科手术都有加速的效果，例如子宫切除术（可能有进行卵巢切除术，也可能没有）、子宫内膜去除术及子宫动脉栓塞。卵巢储备的消耗会让循环的促卵泡激素（FSH）及黄体生成素（LH）上升，因为较少卵母细胞及卵泡可以在这些激素较高时分泌雌激素，调节其影响。
进入更年期有许多不同程度的影响[50]。
进入更年期的阶段可以依女性月经模式再配合垂体促卵泡激素（FSH）的含量分类[51]。
较年轻的女性在月经周期时，垂体制造促卵泡激素及黄体生成素会控制卵巢，周期性分泌雌二醇、睾酮及孕酮。在进入更年期时，雌二醇的含量以及分泌量可能和之前差不多，或是略高，但其周期会变短或是不规则[52]。雌二醇量的上升常常可量测到，一般假设是促卵泡激素上升的影响，促卵泡激素上升也假设是抑制素回授量的减少所造成[53]。而在子宫切除术后抑制素回授量的减少也假设是因为增加卵巢刺激以及之前的更年期[54][55]
进入更年期的特征是促卵泡激素及雌二醇水平的显著变化（而且多半是剧烈变化），因此这些这些激素的量测不是女性确切进入更年期与否的可靠依据[56]。
更年期的出现是因为卵巢分泌的雌二醇及孕酮显著减少所造成。在更年期后，雌二醇主要是由脂肪组织中的芳香酶分泌，而像卵巢、骨骼、血管也会少量分泌，脑部也会少量分泌，不过只有局部性的影响[57]。更年期循环雌二醇水平的大幅下降会影响从从脑到皮肤的许多组织。
女性在更年期时雌二醇水平会突然下降，但总睾酮及游离睾酮水平，以及硫酸去氢表雄脂酮（DHEAS）及雄烯二酮水平是依年齢持续的降低。没有看到更年期时循环雄激素变化的情形[58]。因此更年期时的特定组织变化不是雄激素分泌量减少所造成[59]。
进入更年期时，也常会伴随潮热及其他血管舒缩的症状。许多来源声称这是因为进入更年期时，雌激素降低所造成，不过1935年时发现上述的说法有误，而且大部份的情形下，潮热是伴随著雌激素升高的症状。上述现象的原因还不清楚，目前推测的可能原因是月经周期雌二醇较多且不稳定变化所造成，FSH水平的上升，可能表示是因为没有抑制素回授造成的下丘脑失调。也发现到在停经前期以及最后一次月经的潮热现象不同，有可能是因为不同的机制所造成的[52]。
更年期的长期影响包括骨质疏松症、萎缩性阴道炎以及代谢变化造成的心脏疾病风险。
卵巢老化
[编辑]子宫切除术以后，抑制素回授的减少可能会增加卵巢的刺激，也会造成更年期的提早出现。子宫内膜消融之后，卵巢的老化会变快。很难证明这个手术就是加快卵巢老化的主因，不过有推测认为子宫内膜会制造内分泌因子，可以促进内分泌反馈和调节卵巢刺激。没有这些因子就会卵巢储备减少得更快。子宫切除术和子宫动脉栓塞后，可能会造成卵巢血液的减少，也有可能是加速卵巢老化的原因之一[54][55]。
DNA修复机制的受损也可能让女性在老化过程中，提早将卵巢储备消耗掉[60]。随著女性的成长，双链断裂会渐渐累积在原始卵泡的DNA中。原始卵泡是未成熟的原代卵母细胞，被单层的颗粒细胞所包围。卵母细胞中的酶系统会修复DNA的双链断裂，这种修复机制称为“同源重组修复”，在减数分裂过程中特别有效。减数分裂是所有有性真核生物中，形成生殖细胞的常见过程，可以有效的修复生殖细胞DNA的破坏。[61]
人类原始卵母细胞会在减数分裂中的中间阶段出现，称为prophase I（参见卵子发生）。四个关键DNA修复基因的表达在减数分裂中的同源重组修复是必要的（BRCA1, MRE11, Rad51及ATM），但这些基因表达会随著卵母细胞的老化而减少[60]。修复DNA双链断裂的能力会随年龄而减少，可以视为是因为损伤的累积而造成，而这也使得卵巢储备被消耗掉。
处置
[编辑]更年期是女性生命的阶段之一，不是疾病也不是失调，因此一般而言不需要进行治疗。不过若更年期时在生理、心理或情绪上的变化太大，严重影响到更年期女性的生活，可以用一些姑息性药物治疗。
激素替代疗法
[编辑]对于更年期女性的激素替代疗法（HRT）会针对没有子宫的女性使用雌激素，有完整子宫的女性使用雌激素及黄体制剂[62]。
激素替代疗法可以用来治疗更年期的一些症状，例如潮热[63]，是最有效的治疗方式[64]。不过会增加中风及血栓的风险[65]。若用来治疗更年期的相关症状，有些资料建议时间越短越好，且剂量越少越好[65]。目前还很少支持长期使用的证据[64]。
激素替代疗法似乎可以避免骨质流失以及骨质疏松症[66]，不过一般只建议针对有显著风险，而且其他治疗方式无效时才使用[67]。
有些女性不适合进行激素替代疗法，例如心血管疾病或血栓栓塞性疾病风险较高的女性（例如肥胖或是曾有过静脉血栓），或是特定癌症风险较高的女性[67]。有研究者指出激素替代疗法有可能会增加乳癌的风険[68]。
在激素替代疗法中加入睾酮对于更年期女性的性功能有正面的帮助，不过会有毛发生长、痤疮和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低的副作用[69]，副作用视睾酮的剂量和使用方式而定[69]。
选择性雌激素受体调节物
[编辑]选择性雌激素受体调节物（SERM）是一种人工合成或是从植物提炼的药物，可以 选择性的成为雌激素受体的激动剂或拮抗剂，进行调节作用。最常见的有雷洛昔芬及诺瓦得士。雷洛昔芬在骨骼和脂质表现出雌激素激动剂活性，在乳腺和子宫内膜具有拮抗作用[70]。诺瓦得士广泛用在激素选择性的乳癌。雷洛昔芬可以预防绝经后骨质疏松妇女的脊椎骨折，并降低侵袭性乳腺癌的风险[71]。
其他药物
[编辑]有些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）可能可以有缓解症状的效果[6]。低剂量帕罗西汀已被FDA核可用在和更年期有关的中等到重度的血管舒缩症状[72]。不过和睡眠的问题有关[6]。
加巴喷丁或可乐定也可能有帮助，但效果不如激素疗法[6]。可乐定可能和便秘和睡眠问题有关[6]。
替代疗法
[编辑]针对更年期的症状，有许多的替代疗法，不过许多替代疗法还需要其症状改善的科学实证及科学研究[73]。大豆异黄酮可以减少潮热以及阴道干燥的问题[74][75]。目前有关像香豆雌酚[76]及Femarelle[77]等植物雌激素的助益，以及非植物雌激素的黑升麻的助益[74][78]，目前的科学实证无法支持这些疗法的助益。到2011年为止，也没有科学实证支持草药或是膳食补充品可以预防或是改善更年期的情绪变化[79]。
至2013年为止还没有科学实证支持针灸在减缓更年期症状上的应用[80]。2016的考科蓝综述中，针对，比较中药和安慰剂在血管舒缩症状的效果，两者之间没有明显的差异[81]。
其他治疗
[编辑]- 在近更年期以及更年期时，都常会有阴道干燥缺乏润滑的情形。若是阴道普遍性的干燥，可以用阴道乳霜改善。若是在性交时因为阴道干燥造成的问题，则可以用人体润滑剂改善润滑不足的问题。值得一提的是阴道乳霜及人体润滑剂是为了改善不同问题而出现的不同产品：有些女性反应她们的阴部因为整天干燥而不适，使用阴道乳霜会较有帮助。若只需要在性交时使用，使用润滑剂即可。
- 低剂量处方的阴道雌激素产品（例如雌激素乳膏）一般而言是安全的局部给予雌激素的方式，可以改善阴道变薄及干燥问题（参考萎缩性阴道炎），只会让血液中的雌激素有少量的增加。
- 在改善潮热问题上，有些生活方式的调整，例如喝冷饮、待在凉快的房间、使用风扇、避免穿过多的衣服、以及避免像热饮或是辛辣食物等热刺激的作法，在一些女性身上可以取代部份药物的效果，甚至可不需再针对潮热问题服药。
- 更年期是非常具有挑战性的过渡阶段，因此个别协谈或是支持团体有时可以帮助女性处理其伤心、焦虑及困惑的感觉。
- 骨质疏松症可以透过戒烟、摄取维生素D及规律的负重运动来降低其影响。若是曾经骨折或有骨质疏松症的女性，双磷酸药物阿仑膦酸盐可以降低骨质疏松的风险，但若对于只有骨质疏松症的女性帮助较小[82]。
社会和文化
[编辑]女性所在地区的文化，会对其面对更年期的方式有很大的影响。更年期曾被描述为一种主观的经验，社会及文化的因素会对于有关更年期的体验及认知有很大的影响。
在美国，社会地位会影响女性对于更年期以及其相关生理变化的认知。研究指出女性可能会将更年期视为是医疗问题，也可能会视为是预期的生理变化，而这和其社会经验地位有关[83]。女性对于更年期的认知会影响看待更年期的方式：女性若将更年期视为是医学上的症状，其对更年期的观感会比视为是生活转变或老化象征的女性更差[84]。
种族及地理环境会明显影响对更年期的体验。美国不同种族的女性对更年期的反应就有很大的差异。有一个研究发高加索裔女性比较容易将更年期视为是身心症状，而非洲裔的女性比较多提到其血管舒缩的症状[85]。
日本女性对更年期的反应则和美国女性不同[86]。日本女性反应有潮热及盗汗问题的较少，这可能和一些生理及心理的原因有关。历史上，日本女性的“更年期”会和日本富有的中产阶级妇女有关，换句话说，是一种“富裕病”，是传统农村家庭的妇女没有报告的。日本女性会将停经视为是老化过程中不可逆的现象，而不是像需要治疗或是管理的“荷尔蒙分泌不足”症状[86]。
在日本文化中，反应血管舒缩的比例正在增加当中，Melissa Melby在2005年的研究指出在140位参与研究的日本受试者中，有22.1%有出现潮热的问题[87]，大约是二十年前的两倍[88]。确切的原因还不清楚，不过可能原因可能包括饮食习惯的明显改变、中年妇女接受医疗比例的增加、以及媒体对此一议题的关注[88]。不过反应血管舒缩问题的比例仍远少于北美的情形[89]。
另外，大部份北美的妇女对更年期的观感比较负面，认为是机能恶化或衰退的阶段。有些研究指出一些亚洲文化下的女性对更年期有不同的见解，强调更年期是一种解放，可以免于可能怀孕的风险[90]。更年期的印度妇女可以进入印度教的寺庙，并且参与仪式，意味著更年期是已达到有智慧和经验年纪的庆祝仪式。
若从这些结论出发，有一个研究指出许多美国女性“开始将更年期视为是一种解放及自我实现”[91]。
医疗化
[编辑]更年期的医疗化（也就是用医学方式处理更年期症状）是在十九世纪初开始，影响了社会对更年期的认知。在1930年代的北美及欧洲，一些医疗人士开始认为更年期是“类似于疾病”的状态。这个概念和“人体标准化”的概念相吻合，相较于其他年龄的女性，将年轻的、更年期前女性的身体视为是“正常”[92]。
男性更年期
[编辑]所谓的“男性更年期”（andropause）本身有其争议性[93]。大众对于“男性更年期”的关注是源于1998年由心理学家杰德·戴蒙所著的《Male Menopause》[94]。依照戴蒙的观点，“男性更年期”是中年男性生活的转变，其中包括荷尔蒙、心理、生理、人际、社交、性以及精神等不同的层面。戴蒙认为所有男性都会有这些转变，有些早在45至50岁就会出现，有些人在70岁之后会有显著变化，而且他认为“男性更年期”和女性更年期出现的现象有些类似之处[95][96]。医学社群不接受“男性更年期”医学方面的论点，也不接受其生理现象和女性更年期有相似之处的说法[97][98]，女性在进入更年期时，其荷尔蒙会突然停止分泌，而男性的荷尔蒙在中年时会以每年减低不到2%的比例渐渐减少，不会有明显的症状，两者是不同的[97]。
Thomas Perls和David J. Handelsman在2015年《美国老年病学会期刊》的社论中认为，因为诊断本身不容易定义、药厂推广睾固酮和人类生长激素的宣传及广告，再加上营养补充品公司贩售针对各种年长者的营养补充品，相关的症状其实是过度诊断及过度医疗[99]。Perls和Handelsman指出，“美国睾固酮的销量由2002年的3.24亿美元到2012年的20亿美元，睾固酮处方的数量由2007年的一亿美元到2012年的五亿美元，这些还不包括复合药店、互联网和直接销售给病患的金额。”[99]
男性的迟发型性腺功能低下症是因睾固酮相当少而出现的疾病，伴随著性欲及性功能的影响，不过这是老年男性中的罕见疾病[100]。
参见
[编辑]外部链接
[编辑]注释
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