結核

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結核(Tuberculosis)
Tuberculous caseous granuloma (2) TBLB.jpg
光學顯微鏡下的結核性肉芽腫組織
分类和外部资源
醫學專科英语Specialty (medicine) 感染科[*]
ICD-10 A15A19
ICD-9 010018
OMIM 607948
DiseasesDB 8515
MedlinePlus 000077 000624
EMedicine med/2324 emerg/618 radio/411
Patient UK英语Patient UK 結核
MeSH D014376
嚴重結核病胸部X光片:白色箭頭標示兩側肺感染,黑色箭頭標示形成空腔。

結核英文Tuberculosis,簡稱TB)一種細長、略帶彎曲而成桿狀的細菌,在培養基中近乎球形的短桿狀或長鍊狀。[1]分裂速度很慢,大約20-30小時分裂一次,不具鞭毛、不會移動,是好氧性的抗酸細菌。其細胞壁含有許多脂質和蛋白質,對外界抵抗力甚強,在陰暗處的結核菌可以生存6至8個月不死。[1]常見並可致命的一種傳染病,由分枝桿菌(主要是結核分枝桿菌Mycobacterium tuberculosis),又稱「結核桿菌」(tubercle bacillus)導致。結核通常感染並破壞(稱「肺結核」,又稱「肺痨」或稱作「咯血病」)以及淋巴系統(稱「結核性淋巴病變」,又稱「淋巴結核」),但其它器官如中樞神經系統循環系統泌尿系統骨骼關節、甚至皮膚亦可受感染(如感染腦部可引致「結核性腦膜炎」)。其他的分枝桿菌,如牛分枝桿菌Mycobacterium bovis)、非洲分枝桿菌Mycobacterium africanum)、卡氏分枝桿菌Mycobacterium canetti)、田鼠分枝桿菌Mycobacterium microti)亦可引起結核,但通常不感染健康成人。

流行病學[编辑]

全球現有6億人,感染有結核桿菌。大多數的受感染者沒有病症,稱為潛伏結核感染(latent TB infection),但其中約5-10%的潛伏感染者會發展至活動性結核,其中約有一半是在感染後的前 5 年發病,第1年的危險性最大,以後每年發病機會逐年遞減,但終生均有發病可能[1];若無適當治療,一個活動病例平均每年可使10~15人新受感染,病例本人的死亡率則超過50%。若潛伏感染者同時罹患免疫抑制,如愛滋病,每年就有10%的病發機率。2005年全球有880萬新發結核病例,160萬結核死亡病例。

大多數結核病例在發展中國家,其中非洲的人均發病率最高,在28%;但半數以上的病例在6個亞洲國家:印度中國印度尼西亞孟加拉巴基斯坦菲律賓(以上依照總病例數排序;若依人均發病率排序,則為菲律賓、印度尼西亞、孟加拉、巴基斯坦、印度、中國)。在撒哈拉以南非洲及某些已發展國家,患結核病的人數有上升趨勢,因為不少人的免疫系統因抑制免疫力藥物、物質濫用或愛滋病而受損。

愛滋病的蔓延及忽視結核病控制工作令結核病再次成為一種主要的傳染病。此外,多抗藥性結核及廣泛抗藥性結核正在蔓延。[2]世界衛生組織在1993年宣佈結核病是一件全球健康緊急事件,而「終止結核夥伴」(Stop TB Partnership)提出「全球結核病防治計劃」,其中一個目標是在2015年前把結核病死亡人數及流行程度減至1990年水平的一半。[3]

小於五歲的幼童,若由照顧者得到結核菌感染,終身發病率可以高達 20-40%,遠比大於五歲的兒童高出許多,與同年齡幼童發病可以是數百倍至千倍之差異。[1]結核病好發在肺部,而全身各器官,如淋巴結、骨、 腎、腦、皮膚、生殖器官等都會發病。[1]

徵狀[编辑]

大約75%的活性結核病個案是肺結核。肺結核患者的病徵可分為全身性症狀、呼吸道症狀以及胸部X光的異常。全身性症狀如消瘦、厭食、疲乏、微熱以及夜間盜汗(即不是因為體溫高而出汗)。呼吸道症狀最常見的是咳嗽,持續超過兩週[4]吐痰咳血、胸痛。

傳播[编辑]

肺結核不會經由無生命的東西傳染,必須要直接或間接吸入飛沫才會得病。[5]結核菌必須包在飛沫(aerosol droplet)中才能達到感染的效果,當一個傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時,含有結核菌的痰有機會變成細小的飛沫飄浮到空氣中,飛沫的中心是結核菌,周圍是痰,當痰逐漸蒸發,飛沫直徑小到 5μm 以下時便可能直接進入正常人的肺泡,躲過宿主原有的呼吸道纖毛防衛機制(mucociliary system),直接與肺泡巨噬細胞接觸。[1]如吸入的結核菌數量不多、毒性不強;宿主巨噬細胞殺死結核菌能力相對足夠的狀況下,並不會導致感染。但如果一切狀況不利於宿主,結核菌就有可能開始增殖。[1]

診斷[编辑]

痰液中的結核菌(經耐酸性染色英语Ziehl-Neelsen stain呈紅色)

診斷的方法可以依據臨床表現與X光,也可以參考結核菌素試驗、組織病理切片、耐酸性染色、結核菌培養、MTB PCR。

活性肺結核的診斷[编辑]

很難只根據症狀來診斷活性肺結核[6],難度和用症狀診斷免疫不良疾病相當[7]。不過若肺部症狀或全身症狀超過二週,在診斷時需考慮肺結核的可能性[7]。初步的檢查會包括胸部X光英语Chest radiograph及多種耐酸桿菌英语acid-fast bacilli痰液培養英语sputum culture[7]。在開發中國家很少會進行干擾素γ釋放試驗或是结核菌素皮肤试验[8][9]。結核診斷時用干擾素γ釋放試驗會有些限制,情形類似相同試驗在HIV診斷時應用的情形[9][10]

要在檢體(痰、活體組織切片)上確認到結核菌,才算是確定診斷患有結核病。但血液或痰液的細菌培養需二週到六週[11],因此常會在確定有結核病前就開始治療[12]。因細菌學檢查後,檢體內有結核菌,此時病人具傳染性,為結核病防治的對象(稱為傳染性結核病或開放性結核病)[4]痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上。[4]

痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據(稱非傳染性結核病或非開放性結核病)。[4]

核酸扩增试验英语Nucleic acid amplification test腺苷脱氨酶检测可能可以快速的診斷是否有結核病[6],不過因為準確性或其他問題,一般不建議使用[12]。血液抗體檢測在靈敏度和特異度上都不佳,因此也不建議[13]

治療[编辑]

治疗原则可以被概括为早期治疗,适量、联合、足疗程的规律用药及分段治疗,治療上通常只要口服抗結核藥物,但療程需時至少六個月,有時長達一年,使用的藥物與療程長短需要依照抗藥性與病人對藥物的反應與副作用來調整。

在中国大陆地区,常用疗法如下:

  1. 标准疗法为每日服用INH+RFP或EMB,疗程9~12个月;
  2. 两阶段疗法,头3~4个月联合应用3~4种杀菌药物,称为强化治疗阶段,后12~18个月联用两种抗结核药物;
  3. 短程疗法:例如DOTS。

常用的抗結核藥物異煙肼(INH)、利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PZA)及乙胺丁醇(EMB)等。潛伏的結核病通常使用單一藥物,而活性的結核病最適宜同時服用數種藥物,減少病菌產生抗藥性的風險。[14]治好潛伏的結核病是為了防止將來演變為活性結核病。美國疾病控制与預防中心不建議醫療人員使用利福平加上吡嗪酰胺去醫治潛伏的結核病,不過這兩種藥物仍可同時用于治療活性結核病。[15]

短程直接監督治療法[编辑]

由於治療結核病所需時間長,約需時六個月,許多病人常常無法按醫囑確實服用藥物,造成近年來抗藥性結核菌株增加。因此1997年世界衛生組織提出「短程直接監督治療法」(directly-observed treatment, short-course, DOTS),或直接音譯為「督治計畫」(港譯:「全監督治療」),口號為「送藥到手、服藥到口、吞了再走」。由地方衛生機關指派觀察員送抗結核藥物給病患,使其務必能按時服用,根除結核病。

抗藥性結核治療[编辑]

2012年12月28日美國FDA批准美國强生公司产品贝达喹啉片(Bedaquiline)用於治療多重耐藥結核病。它是世界衛生組織的基本藥物,列入基本醫療系統所需要的最重要的藥物清單。

日本大塚製藥株式會社产品迪拉马尼片(Delamanid)在歐盟用於治療多重耐藥結核病。它是世界衛生組織的基本藥物,列入基本醫療系統所需要的最重要的藥物清單。

耐药变种[编辑]

由于病人漏服治疗药物,或在治疗周期完成前终止治疗而产生的结核病耐药变种对治疗药物有不同程度的抗药性。对利福平(rifampicin)和异烟肼(isoniazid)等一线药物具抗药性的结核称作“多药抗药性结核”(MDR-TB)。多药抗药性结核中,对全部喹诺酮类药物以及至少对二线治疗结核药物中卡那霉素(kanamycin)、卷曲霉素(capreomycin)和阿米卡霉素之一具有抗药性的结核病称为广泛耐药结核(XDR-TB)。

耐药结核具有死亡率高(MDR-TB死亡率与肺癌类似,XDR-TB更高出很多),传染性低的特点,通常只由普通结核病人治疗不当产生,只有在低免疫人群(如HIV普遍感染)中会出现人与人直接传播。

2012年1月,繼伊朗後,在印度也發現12例完全抗藥性肺結核病例,當中有10例發生於孟買[16]

歷史[编辑]

結核病是古老的疾病,至少可溯至新石器時代,在世界各地的歷史上都不乏有死於肺結核的名人,比如发明听诊器的法國醫師雷奈克、演出電影亂世佳人》的英國演員費雯麗、日本作家石川啄木及現代俳句之父「俳聖」正岡子規,以及台灣早期小說家鍾理和等。歷代名醫對結核病都有深刻的認識。明代的李梃医学入门》指出肺痨六大主症为:“潮、汗、咳嗽,或见血,或遗精”。清朝人李用粹证治汇补》对结核病的描述:“痨瘵外候,睡中盗汗,午后发热,烦躁咳嗽,倦怠无力,饮食少进,痰涎带血,咯唾吐衄,肌肉消瘦”。1882年,德國醫師柯霍Robert Koch)首次發現結核菌。1921年,愛伯特·卡脈特英语Albert Calmette介嵐英语Camille Guérin發明了卡介苗(BCG),用來預防肺結核,但其成效在近30年來倍受質疑[17]。1944年鏈黴素(Streptomycin)發明[18],是為第一個有效的抗結核藥物。雖然新的抗結核藥物陸續被發展出來,然而結核病仍然是棘手的公共衛生問題。

治療計畫[编辑]

台灣都治(DOT)計畫[编辑]

台灣加入WHO後,消除結核第一期計劃從2016年至2035年發生率由每10萬人口46例將至10例。[19]結核病治療期程較長及藥物抗藥性等問題,直接觀察治療(Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS;音譯為「都治」)是近年來世界衛生組織之策略。[1]

結核病的DOTS包括五大要項的配套策略:政府對結核防治之政治承諾、正確的個案診斷模式、標準化之治療處方、充足的藥物供應、標準化之登記與通報系統。[1]

中華民國衛生福利部為提升結核病照護成效下,進行的護理人員監督計畫,執行階段:[20][21]

  1. 住院都治(強制住院治療)
  2. 社區都治:觀察員到社區間確認病人確實服用藥物
  3. 長期照護
  4. 回報案例

執行方式:[1]

  1. 關懷員送藥到點:由都治關懷員一事先約定好之服藥地點及時間,親自送藥到指定地點,親眼目睹病人服藥。
  2. 個案到點服藥:依病人服藥意願,病人自行至都治站,於關懷員或個案管理人員目視下服藥。

社會和文化[编辑]

世界衛生組織比爾與美琳達·蓋茨基金會及美國政府在中低所得的國家進行一項計劃,用補貼的方式協助進行一項全新的速效诊断测试[22][23][24]。可以將成本由美金16.86元降至美金9.98元。此測試還可以確認結核病對利福平是否有抗藥性,若有,就有可能是多藥抗藥性結核,而且對於也有受愛滋病毒傳染的人也可以正確的檢測[22][25]。不過在2011年時,有許多研究資源不足的國家仍只能用顯微鏡檢測痰液的方式來檢測[26]

在2010年時印度的結核病患者最多,原因可能包括私人及公立醫療院所中的疾病控管能力不足[27]。像修订后的国家结核病控制计划英语Revised National Tuberculosis Control Program(RNTCP)等計劃,有助於減少病人在進入醫療院所後得到結核的程度及比例[28][29]

由于监狱中恶劣而封闭的环境以及医疗卫生服务的缺乏,结核病在监狱中的发病率可达外界的100倍[30]。针对监狱中的结核病患者,红十字国际委员会与世界卫生组织、当地政府以及医疗机构合作,通过提供资金和设备以及对监狱内外的医务人员进行培训,帮助被拘禁的患者获得及时治疗。在阿塞拜疆,红十字国际委员会与当地政府合作的治疗耐多药结核的试点项目使200多名患者获得治疗。[31]而在吉尔吉斯斯坦两个监狱的治疗中,成功率已接近50%。[32]

世界結核病日[编辑]

聯合國、世界衛生組織(WHO)定於每年的3月24日為世界防治結核病日,以紀念1882年德國微生物學家羅伯特·科霍向一群德國柏林醫生發表他對結核病病原菌的發現。

参考文献[编辑]

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外部連結[编辑]