美國醫療改革

前任總統歐巴馬在2008年競選時說明美國醫療改革的重要性。

美國的醫療衛生改革歷史悠久。改革建議經常提出，但很少完成。 2010年，具有里程碑意義的改革在當年完成，有兩項聯邦法案頒布：在 2010年 3月 23日簽署的《患者保護與平價醫療法案》（PPACA），還有《2010年醫療衛生與教育和解法案》(H.R. 4872)，對 PPACA 做修訂，並在 2010年 3月 30日成為法律。 對美國醫療衛生系統的未來改革的建議仍繼續被提出，其中值得注意的建議包括單一支付者醫療衛生系統和降低醫療衛生按服務收費的費率。 PPACA 法案中有一個新的機構，即醫療保險和醫療補助創新中心（簡稱CMS創新中心），目的在透過實驗前導項目來研究改革的建議。

國家在改革上致力的歷史

主要文章：美國醫療衛生改革的歷史 以下是在美國國家階層上改革的成就摘要。有關努力過，但未能成功的，在各州階層上的努力，原住民部落服務，以及更多詳細信息，請參閱美國醫療衛生改革的歷史（History of health care reform in the United States）。

• 1965年，林登·詹森（Lyndon Johnson）總統頒布引入聯邦醫療保險的立法，涵蓋針對老年人的住院費用（A部分）和補充醫療保險（B部分）。這立法還引入醫療補助保險計劃，醫療補助保險核准聯邦政府提供部分經費，用於補助窮人的醫療費用，這個計劃由各個州自行管理，州和聯邦政府共同提供經費。
• 1985年的《1985年綜合預算和解法案》（COBRA），修訂《1974年僱員退休所得安全法》（ERISA），讓一些僱員可在離職後，繼續擁有醫療保險。[8]
• 1996年的《健康保險便利和責任法案》（HIPAA）不僅讓工人及其家庭在更換工作或失去工作時有醫療保險保護，還讓醫療保險公司涵蓋了被保險人既有的健康狀況，也就是說，如果被保險人在購買保險之前已診斷出有這種情況，則保險公司必須在患者連續投保一年後開始涵蓋這種風險。如果目前的保單已經涵蓋這個風險，則由於工作變動等原因而產生的新保險單，也必須立即涵蓋。

• 1997年的《1997年平衡預算法案》引入了兩個新的重要聯邦醫療保險計劃，即 Medicare （C部分，又稱 Medicare Advantage）和州兒童醫療保險計劃（或稱 SCHIP）。 C部分將示範性的長期 “管理型護理”（例如健康維護組織（HMO）等）正式化，SCHIP 之建立，是用來向收入落在聯邦貧困線 200%或以下區塊的家庭提供兒童醫療保險。在綜合法律範圍內，對聯邦醫療保險的 A部分和 B部分中的按服務收費 “資格” 做了更改，以及增添服務項目，並修改食品券和其他聯邦保險計劃。
• 2000年，由於國會擔心根據1997年平衡預算法案，醫療服務單位將停止提供服務，國會透過《聯邦醫療保險，聯邦醫療補助，和州兒童醫療保險計劃福利改善和保護法案（BIPA）》這三個方案，將某些預算削減有效地制止。
• 2003年，透過《醫療保險處方藥，改良和現代化法案》（也稱為《醫療保險現代化法案》或簡稱 MMA），在《聯邦醫療保險》中引入針對自我管理處方藥的補充自選保險，顧名思義，這也將《聯邦醫療保險法案》的其他三個現有部分做了修正。
• 2010年頒布《患者保護和平價醫療法案》，簡稱為 PPACA 或 ACA，又稱為Obamacare（奧巴馬健保），包括以下條款：
  • 多年分階段引入全面的強制性醫療保險改革，目的在消除 “保險公司的一些最壞的做法” — 既有病情篩檢，和保費負擔，當病情迫在眉睫時的技術性取消保單，年度和終生保障的限制。
  • 創建具有三個標準保險覆蓋範圍的醫療保險市集，讓消費者可做同比的比較，以及一個在網路上運作的醫療保險市場（也稱醫療保險交易所（health insurance exchange），即醫療保險市集），消費者可以在其中比較價格，和購買保險計劃。
  • 要求保險公司全面涵蓋某些預防醫學保險
  • 為未投保人創建高風險資金池
  • 企業為僱員提供保險所繳保費的稅收抵免
  • 創建保險公司費率審查程序（請參考患者保護和平價醫療法案中 ACA Rate Review Program Provisions 部分）
  • 允許家屬同樣被保險覆蓋，直到 26歲為止
  • 它還設定直接醫療費用支出與保費收入之間的最低醫療損失比率，從而促使保險公司間發生價格競爭
  • 成立患者投保結果研究所，做比較效益研究，經費由保險公司根據每張保單提供。
  • 允許批准無專利生物治療用藥，特別是允許新開發的生物治療用藥在 20年專利期過後，還可再延長 12年。
  • 在1997年，2000年和2003年數度修改，改變聯邦醫療法案中的規定，並進一步擴大接受聯邦醫療補助者的資格（這些擴大，後來由最高法院裁定，讓各州自行決定）
  • 探索一些目的在提高激勵，用以提供優質和協作式護理的計劃，例如盡責護理組織。成立醫療保險和醫療補助創新中心，提供經費用來實驗降低成本的前導計劃； 實驗涵蓋幾乎所有醫療專家倡導的想法，但醫療失職行為/侵權行為改革兩項除外。
  • 要求減少因為再入院，所花費過多的醫療保險報銷，最終將醫生的醫療保險報銷與護理品質指標做連結。
• 2015年，透過《2015年醫療保險訪問和兒童醫療保險重新授權法》（MACRA）對許多醫療保險B部分服務的報銷，以及SCHIP 的擴展，做了重大更改
• 2017年，唐納·川普宣誓就任總統，簽署了第13765號行政命令，以期廢除《患者保護和平價醫療法案》，這是他的競選承諾之一。 《2017年美國保健法案》（ The American Health Care Act）在眾議院獲得通過，並送進參議院討論，但尚未經表決。唐納·川普總統簽署了13813號行政命令，這項行政命令允許保險公司出售覆蓋面較小，低成本的短期保險計劃，使小型企業能夠集體購買團體醫療保險，並放寬醫療儲蓄帳戶在租稅上的限制。

動機

主條目：美國醫療衛生改革的辯論

條形圖，比較經濟合作與發展組織各國的醫療衛生成本佔GDP百分比

美國聯邦醫療保險和聯邦醫療補助佔GDP的百分比（資料來源：美國國會預算辦公室）

圖表，顯示在2015年，OECD各國人出生時的預期壽命，以及平均每人每年在醫療衛生上的花費，美國的是一個統計學上的離群值，花費高，預期壽命遠低於各國的平均值。

第一世界國家在醫療衛生上的費用，以經過購買力平價指數調整後美元計價。

在醫療系統#國際間比較中可以看出，美國的人均醫療衛生花費比其他已開發國家的多，但在各種健康指標上卻低於這些同類國家，這表明有效率低下和浪費的情況。此外，美國存在嚴重的保險涵蓋不足，及因人口高齡化，其社會保險計劃中的聯邦醫療保險和聯邦醫療補助（醫療補助（Mediaid）為老年貧困者提供免費的長期護理）即將會有財源不足償還負債的情事。這些問題對財政和人口的衝擊，促使改革建議的產生。2015年，美國的醫療衛生費用約為 3.2兆美元，平均人均接近 10,000美元。主要支出類別包括住院護理（32％），醫生和臨床服務（20％）和處方藥（10％）。 2016年，美國的成本遠高於其他經濟合作與發展組織國家，佔國內生產總值（GDP）的 17.2％，而第二高的國家（瑞士）的則為 GDP 的 12.4％。 從規模上看，5％的 GDP差異代表約為 1兆美元，或者是人均 3,000美元。導致美國與其他國家/地區成本差異的許多原因有：因為私人系統，加上多個支付者流程，導致行政成本較高；相同的產品和服務，但成本較高；較高數量的服務/較昂貴的服務，以及較多使用較昂貴的專科醫事人員；對高齡重病者做積極治療（相對於使用安寧緩和醫療）；缺乏政府對定價的干預；以及高收入者推動對醫療衛生的更大需求。 醫療衛生費用是驅動醫療保險費用的根本因素，這對數百萬家庭的醫療保險負擔能力形成挑戰。現行的法律（患者保護與平價醫療法案）和共和黨的替代方案（2017年美國保健法案）是否有能力應對成本的挑戰，仍是爭議不斷。 根據 2009年世界銀行的統計數據，相對於其本身的經濟規模（GDP），美國的醫療衛生費用是世界最高，但是估計仍有 5,000萬公民（約佔 2011年9月估計的 3.12億人口的16％）沒有醫療保險。 2010年3月，億萬富翁華倫·巴菲特（Warren Buffett）評論說，美國公司為員工支付的高昂醫療衛生費用，讓他們處於競爭劣勢。

從1970年到2008年間，美國以及其他19個最富有的國家，預期壽命和在醫療期衛生花費的關係圖。

此外，估計有 7,700萬嬰兒潮時期出生的人即將到達退休年齡，再加上人均醫療費用每年顯著增加，這將會給美國各州和聯邦政府帶來巨大的預算壓力，尤其是在聯邦醫療保險和聯邦醫療補助支出方面。 要維持美國聯邦政府的長期財政健康狀況，在很大程度上要靠醫療衛生費用受到控制。

保險費用和可用性

更多信息：美國醫療保險覆蓋範圍 此外，提供醫療保險的雇主數量有所下降，而雇主負擔的醫療保險費用則在上升：根據Kaiser Family Foundation的資料，在2001年至2007年之間，家庭保險費用增長 78％，而工資僅增長 19％，物價上漲為 17％。 即使是對於那些受僱的人，他們的私人保險的保險覆蓋範圍也大不相同。聯邦基金會在《健康事務》期刊上發表的一項研究估計，2003年，美國有 1,600萬成年人的保險不足。與那些有足夠保險的人相比，保險不足的人放棄醫療保險的可能性會更大，因為高額醫療費用而宣告破產，以及在處方藥費用的保險覆蓋上不足。 這項研究發現，保險不足會嚴重影響低收入的人口 — 低收入人口中有 73％的人保險不足，這些人年收入落在低於聯邦貧困線的 200％區塊。 然而，凱撒家庭基金會在2008年發表的一項研究發現，在 2007年，典型的大型雇主首選醫療服務單位組織（PPO）保險計劃，比《聯邦醫療保險》或《聯邦僱員醫療福利計劃標準方案》更為慷慨。 衛生事務期刊對美國人在醫療保險覆蓋範圍不一致的後果所作的一項研究，得到的結論是，有一半的個人破產案例是涉及醫療費用， 但是其他消息來源對此表示質疑。 醫療保險不足會有致命的後果。 2009年哈佛大學發表在《美國公共衛生雜誌》上的一項研究發現，由於缺乏醫療保險，美國每年有 44,800人超額死亡案例。 更廣泛地說，在一項 1997年的分析中，估計美國因缺少醫療服務而死亡的總人數（無論有保險或無保險）約為每年 100,000人。 對馬薩諸塞州全民醫療衛生法案（於2006年生效）的影響所作的研究發現，在 20-64歲的人群中死亡率下降 3％，每 830名有保險的人中有1人死亡。其他研究，就像 2008年在俄勒岡州，向接受醫療補助保險的低收入人口所做的隨機分配研究，結果並未發現死亡率有變化。保險費用成本一直是美國醫療體系改革的主要動機，並且針對保險費用高的原因，以及如何補救，有許多不同的解釋被提出。在醫療改革中的一項批評和動機則是針對醫療產業綜合體的發展。這與醫療衛生改革的道德論點有關，醫療衛生被界定為一種社會利益，從根本上講，認為基於人們的經濟地位而剝奪他們的醫療衛生利益是不道德的。 為應對醫療產業綜合體問題而進行的醫療改革，背後的動力還有社會不平等問題，促進醫療而非促進預防醫學的問題。 所謂的醫療產業綜合體，是醫療保險公司，製藥公司等組合成的網絡，這個綜合體在美國保險市場的複雜性，以及政府與行業之間的精細界限方面發揮重大作用。 同樣的，保險市場在資本​​主義，自由市場模式下，綜合體進行推廣醫療解決方案，以維持這個醫療產業的運作，而非推動預防性醫療措施，，也受到批評。 基於市場競爭的醫療保險方法的論點，包括基於理想競爭模型的格羅斯曼醫療保險需求模型，但其他人對此有所批評，認為從根本上講，這意味著社會經濟水平的較高人，會獲得更高醫療品質的服務。

未投保率

隨著患者保護與平價醫療法案的實施，美國的未保險率大幅下降。這是由於擴大獲得醫療補助，補貼保險，防止保險公司限定投保者資格，以及執行個人強制命令 — 要求公民購買醫療保險或者支付罰款。在一項研究中，比較患者保護與平價醫療法案在 2014年全面實施之前和之後的影響，結果顯示，少數種族和族裔比白人受益更多，其中許多人獲得保險涵蓋，而得以受到醫療，來改善他們的全面的健康情況。 2014年6月，蓋洛普（Gallup-Healthways Well-Being）進行一項調查，發現未保險率正在下降，與 2014年 1月的 17％相比，2014年美國未保險成年人的比例為 13％，轉化為大約有 1,000萬至 1,100萬在這段期間取得保險的覆蓋。該調查還對主要人口群體進行了調查，發現每個群體在獲取醫療保險方面都有進展。然而，在所有種族或族裔群體中，未保險率最高的西班牙裔美國人（Hispanics）的進展卻是滯後。根據新的醫療衛生改革，預計拉丁美洲裔人（Latinos）將成為新醫療衛生法案的主要受益者。蓋洛普發現，無保險率下降幅度最大（3個百分點）的區塊是落在年收入不足 36,000美元的家庭。

浪費和詐欺

2011年12月，即將離任的聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心主管 Donald Berwick斷言，醫療支出中有 20％至 30％是浪費。他列舉了造成浪費的五個原因：（1）對患者的過度治療（也可稱為：多餘的醫療衛生）；（2）服務單位間無法協調護理；（3）醫療系統的複雜行政作業；（4）繁瑣的規則；（5）詐欺。 在美國，估計詐欺性報銷佔所有醫療保健支出的 3-10％。 2011年，聯邦醫療保險和聯邦醫療補助兩項支付了 650億美元的不當付款（包括錯誤支付和詐欺支付）。政府為減少詐欺行為所做的努力包括：美國司法部和聯邦調查局在 2012年追回 40億美元的詐欺款項，《患者保護和平價醫療法案》對於詐欺定了更長的入監徒刑，以及成立長者醫療保險巡邏隊（經過訓練的志工，負責識別和報告詐欺行為）。 2007年，司法部與美國衛生及公共服務部組建醫療保險詐詐打擊部隊，透過數據分析和增強社區警務來打擊詐欺的行為。截至 2013年5月，打擊部隊已向 1,500多人提出控訴，這些人提供價值超過 50億美元的虛假帳單。醫療保險詐欺通常採取回扣和洗錢的形式。詐欺方案通常是採取對醫療上不必要的服務，或者未提供服務，但卻計費的形式。

護理品質

關於美國醫療系統相對於其他國家/地區，對於服務品質，存有大量爭論。由於對各種醫療保險相關主題的應對，美國的醫療品質是有所進步，例如現在如何強制要求保險計劃將精神疾病和藥物濫用失常患者的保險加入，以及患者保護和平價醫療法案規定不得拒絕因患者有既有健康條件而拒保， 但仍然還有很多需要改進的地方。 在美國境內，少數種族/族裔和收入較低的人，更有可能支付較高的保險費，卻接受到較低品質的醫療服務。雖然患者保護和平價醫療法案促成改善，但前述情況仍可能會阻止一個人尋求治療。 支持全民醫療衛生計劃醫生團體，是一個支持全民醫療衛生，單一支付者醫療衛生系統的倡導組織，聲稱自由市場競爭的解決方案所提供的醫療品質，較公共提供經費的系統低，死亡率更高。 同一團體也對健康維持組織和管理式護理的品質提出批評。 根據世界衛生組織（WHO）在2000年的一項研究，工業國家的公共提供經費的系統在醫療衛生上的支出，無論是佔 GDP的百分比，還是人均 GDP的金額，都減少，而仍享有人口上優異的醫療衛生效果。 但是，保守派評論員戴維·格拉澤，和自由意志主義智庫的加圖研究所（Cato Institute）都批評世衛組織的比較方法存有偏差。世衛組織的研究對那些接受私人或自行付費做醫療服務的國家降低評分，並且是與這些國家的預期醫療衛生績效做比較，而不是客觀地比較醫療品質。 一些醫學研究人員說，患者滿意度調查不是評估醫療服務的好方法。根據《內科學年鑑》的報告，蘭德公司和美國退伍軍人事務部的研究人員在兩種不同的管理式護理計劃中請 236位老年患者對護理做評分，然後檢查病歷中的護理記錄。結果是兩者沒有相關性。加利福尼亞大學洛杉磯分校報告的主要作者 John T. Chang 說：“醫療保健的患者評分很容易獲得，來製作報告，但無法準確地衡量醫療衛生的技術品質。”

輿論

Ms.雜誌，2010年春季醫療衛生改革版

輿論民意調查顯示，大多數公眾支持美國政府在不同層次上參與醫療衛生的工作， 而要得到明確偏好，取決於如何提出問題。 與加拿大的醫療系統相比，1988年來自哈佛大學的民意調查，1990年的《洛杉磯時報》 和 1991年的《華爾街日報》 的民意調查，均顯示出對類似醫療體系的大力支持。但是，最近，這類醫療衛生系統的民意調查支持有所下降， 2007年 Yahoo / AP的一項民意調查顯示，有 54％的受訪者認為自己是“單一支付者醫療衛生系統”的支持者， 根據與《洛杉磯時報》和彭博社的聯合民意調查，多數人支持好幾項改革，2009年《時代雜誌》的一項民意調查顯示，多數受訪者表示支持“類似全民醫療保險（Medicare for all）的全國性單一支付者醫療衛生系統。” 拉斯穆森報導在2011年 和2012年 所作的民意調查顯示，有很多人反對單一支付者醫療衛生系統。其他許多民意調查，也顯示對政府各級參與醫療衛生的支持，包括紐約時報/ CBS新聞 和華盛頓郵報/ ABC新聞 的民意調查，表明人們對某種形式的全民健康保險表示青睞。凱撒家庭基金會 表示有 58％的人讚成 2009年的全民醫療保險（Medicare for all）等全國醫療衛生計劃，而 2017年至 2019年4月的支持水平大致相同，當時有 56％的人表示支持。 昆尼帕大學民意調查中心在 2008年對三個州所作的民意調查發現，在傾向支持民主黨的選民中，大多數支持一個能確保“美國每個人都可以獲得充分的醫療衛生服務”的政府。 2001年，《健康事務》期刊上的一篇文章，針對美國五十年來對各種醫療保健計劃的輿論做研究，得出結論是，雖然對於“全國醫療衛生計劃”似乎有普遍的支持，但民意調查受訪者 “對他們目前的狀況感到滿意”。醫療安排，不要相信聯邦政府能做正確的事，也不贊成採用單一支付者的國家醫療衛生計劃。” 調查組織政治事實（Politifact）將麥可·摩爾（Michael Moore）在 2009年發表的聲明定為“假”，他說：“ 多數人實際上想要單一支付者的醫療服務。” 根據政治事實的說法，對這些民意調查的回應很大程度上取決於問題的措辭方式。例如，當人們問他們是否想要一個像 “聯邦醫療保險”之類的系統時，人們的反應會更傾向同意。

沒有醫療保險的美國人, 從1987年到2008年的各年數字，這是促使醫療改革的重要原因。

替代方案和研究的方向

對於基於而制定的《患者保護和平價醫療法案》引發的美國醫療保險市集的市場體系，現在有其他的替代方案被提出，將來還會再有，例如單一支付者體系，並容許在聯邦的這一層級對於醫療保險進行監管。 此外，2010年的《患者保護和平價醫療法案》中包含有條款，允許聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心（CMS）進行前導項目的實驗，如果這些項目能夠成功，則可在將來付諸實施。

單一支付者系統

更多信息：單一支付者醫療衛生系統#美國

在美國，針對通用的單一支付者醫療衛生系統，有許多建議被提出，最近一次的是《美國國家醫療衛生法案》（通常稱為 HR 676或 “全民醫療保險（Medicare for all）”），但沒有一個獲得更多的政治支持（超過 20％的國會共同贊助（co-sponsorship））。倡導者認為，透過預防醫學支出，每年可以節省數千億美元的醫療費用，因為運用公共經費的全民醫療衛生服務將使雇主和消費者受益，雇主將因更多潛在投保者加入受益，並且支付較低的保費，也可負擔較少的醫療衛生行政費用。也有人主張這樣做可減少雇主之間的不平等。

同樣的，例如，癌症患者更有可能在第1期（請參考：癌症分期）被診斷出來，而在第1期，治療通常只需要幾次門診即可，而不是在第3期或更後期，必須在急診室進行，這樣的治療可能需要住院數年，並且通常已是絕症。 有其他人估計，由於預防醫學，長期所節省的費用可佔全國醫療衛生支出的 40％， 但是根據美國國會預算辦公室和《新英格蘭醫學雜誌》的估計，預防醫學的費用會更高。 任何全民保險都會透過稅收來部分取代保險費，來支付醫療衛生成本，但擁護者們還認為，可以透過預防醫學，和消除保險公司的管理費用和醫院帳務費用來達到節省開支的目的。 支持全民醫療衛生計劃醫生團體對於單一支付者系統的分析估計，每年可立即節省 3,500億美元。 聯邦基金會認為，如果美國採用全民醫療衛生制度，死亡率將可改善，全國每年將可節省約 5,700億美元。 最近在各個州（例如2011年在佛蒙特州）頒布的單一支付者系統，可能會成為支持聯邦採用單一支付者系統的有效模型。 但是，佛蒙特州的計劃最終卻以失敗收場。

2017年6月1日，有鑑於唐納· 川普政府最近致力設法廢除《患者保護與平價醫療法案》，加利福尼亞州民主黨州參議員里卡多·拉拉（Ricardo Lara）提出了一項在加利福尼亞州建立單一支付者醫療衛生的法案（SB 562），呼籲其他州參議員加入，迅速採取行動捍衛醫療衛生系統。這項立法將實施“全民醫療保險（Medicare for All）”，將各級醫療衛生掌握在州政府的手中。拉拉參議員向加利福尼亞州參議院提出的法案，缺乏為這項需要 4,000億美元的政策籌措經費的方法。雖然少了這份先見之明，法案仍獲得州參議院的批准，並等待州議會的批准之中。

隨著《患者保護與平價醫療法案》的實施，與其他各州相比，加利福尼亞州新保險人數的增長幅度最大。隨後，由於加州醫療補助計劃下的醫生人數不足，無法滿足需求，因此只有 25％的醫生需要照顧加州醫療補助計劃之下 80％的患者

過去，加利福尼亞州一直難以讓醫療衛生系統有效運作，部分原因是預算不穩定，還有法規複雜。該州在1979年制定一項政策，稱為“江恩限度”（Gann Limit，請參考：1978 California Proposition 13），不然就稱為“ 98號提案”，這項政策確保將一部分州資金用於教育系統。如果加利福尼亞州提高稅收以資助新的醫療衛生系統，將需要超過1,000億美元的稅收，則將超過此將恩限度的上限。為了避免法律糾紛，需要選民修改第 98號提案，並從所徵收的稅收提供予醫療衛生所用，而非供教育系統中使用。 加州在 2017年8月1日宣布，明年醫療保險的保費費率將增加12.5％，估計有150萬人的保險覆蓋將受到影響。

公共選項

主要文章：公共醫療保險選項 2013年1月，眾議員簡·夏科夫斯基（Jan Schakowsky）和其他 44位美國眾議院民主黨議員提出了 HR 261，即 “減少公共選項赤字法”，該法將修訂 2010年《患者保護與平價醫療法案》以創建公共選項。這個法案將建立一個政府經營的醫療保險計劃，保費要比私營保險公司低 5％至 7％。國會預算辦公室估計，它將在 10年內減少1,040億美元的美國國債。

平衡醫生的供需

聯邦醫療保險住院醫生醫學教育計劃（請參考 Medicare 中 “Medicare Graduate Medical Education program”部分 ）規範美國的醫生供應數量。透過調整報銷比例，讓醫療專業人員間有較平等的收入，醫療的有效成本得以降低。

捆綁式付款

一個關鍵項目可根本改變在聯邦醫療保險，和聯邦醫療補助之下，支付給醫療行業的服務費用。當前的系統，也是醫療保險公司使用的主要系統，被稱為“按服務收費”，因為執業醫生僅為執行醫療程序而收費，這意味著醫生有經濟上的動機，去做更多的事（以便產生更多的收入），但可能並不符合患者的最佳長期利益。

當前的系統鼓勵諸如動用外科手術，和開立處方藥之類的醫療干預措施（所有這些措施都會帶給患者某些風險，但會增加醫療行業的收入），並且不會獎勵其他的事項--譬如鼓勵改變行為，如改變飲食習慣和戒菸，或有關處方療程的隨訪，這些方案可能以較低的成本為患者帶來較好的結果。當前的按服務收費系統等於給予服務質量差的醫院獎勵。有人指出，最好的醫院的再入院率比其他醫院少，讓患者受益，但是一些最差的醫院的再入院率高，反而對患者不利，但在按服務收費的系統下卻可獲得不正當的回報。聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心正研究透過稱為“捆綁付款” 的項目來獎勵醫療衛生單位的可能性，這種系統程不以服務費為基礎，而是以與結果結合的人頭費系統。結果最好的領域將獲得更多回報。有人認為，這種系統會讓醫生更專注以較低的成本，提供實際有益健康的活動，從而消除按服務收費系統既有的弊端。雖然這個項目是由聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心提供經費所做的醫療衛生模式，但如果這個項目能成功的話，商業醫療保險業也可以複製使用這種模式。

聯邦醫療保險和聯邦醫療補助創新中心

隨著患者保護與平價醫療方案增加參加保險的人數，並改善許多人的健康狀況，但這不是方案推動擴展醫療改革的最終目的。由於民主黨人支持擴展，而共和黨人反對擴展，最高法院在全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案的審判結果，擴展被拒絕。法院裁定，國會根據《美國憲法》第一條行使權力，實施徵稅以支付所有公民的醫療保險，行為屬違憲。 如果擴展最終成功的話，聯邦醫療補助（Mediaid）將成為符合新的聯邦級的全民醫療保險計劃。州政府提供經費給醫療補助的責任將被減輕。 除了醫療補助擴展的改革之外，還有其他改革，以便透過各種計劃和措施，解決醫療體系中的社會決定因素，以減少醫療支出，並改善健康成果。

承認和解決非關醫療衛生的社會需求（譬如說食物不足，住房不足或不穩的問題）的計劃和措施，已從醫療衛生系統的各個部門湧現，這是由多付款人的聯邦和州的措施，由州或醫療計劃帶動的醫療補助措施，以及醫療單位級別的行動所做出的努力。州和聯邦發動，贊助聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心之下的創新中心，尋求在醫療衛生服務提供系統的範圍內，滿足基本的社會需求。諸如 2016年“盡責健康社區（Accountable Health Communities）”（AHC）模式之類的創新中心措施，目的在把醫療保險和醫療補助受益人與社區服務聯繫起來，以解決與醫療衛生相關的社會需求，同時為某些組織提供經費，以便他們可以有系統地透過篩選，轉診和社區導航服務，來識別和解決那些接受醫療保險和醫療補助的人，相關的社會需求。 這個模式在 2017年正式實施，並預備在 2022年對其醫療衛生成本和減少住院/門診使用率的影響能力做評估。 在盡責健康社區模式下，已撥款用於開發 10個項目的篩選工具，以找出可以透過過社區資源來解決的 5個不同的患者需求領域（住房不穩定，糧食來源不穩，交通困難，公用事業協助需求，和人際安全）。

有越來越多的證據顯示，滿足社會需求可以幫助阻止有害健康的影響，但是對社會需求的篩選還不算是已有標準的臨床實踐。在盡責健康社區模式中應用此工具，將有助聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心評估醫療衛生單位與社區組織之間的合作關係，以促進在所有環境中，解決醫療成本和品質的問題。 因為目前支持關於社會風險的多維篩檢的證據基礎還不夠完善，做全國性的篩檢建議尚不適合。在這一領域仍需要做更多研究，以證明社會風險篩檢，尤其是社會風險多個領域的篩檢是否能夠成功滿足威爾遜和榮格（Wilson and Jungner screening criteria）的篩檢標準。

衛生計劃的具體措施

由於創新中心的措施都是新的，支持減少醫療支出和改善患者健康結果的各種計劃的有效性的證據相對的少，但由於許多創新中心的計劃和措施，它們事先規劃好的績效評估時間將屆，預計將在未來幾年內會有增長。 但是，已有個別的健康計劃/醫院/診所採用較小規模的措施產生更多的證據，讓這些健康計劃，醫院和診所在其護理範圍內，找出解決健康問題的社會決定因素。

交通運輸

根據最近的研究，交通運輸是影響患者治療效果的關鍵社會決定因素，由於交通運輸障礙，約有 360萬人無法獲得必要的醫療護理。 此外，這 360萬人口經歷的多項情況比率比有穩定交通方式的人要高得多。但是，如果能夠提供適當的護理，則可以處理他們面臨的許多情況。在某些情況下，這種護理具有成本效益，可節省的醫療費用超過增加的運輸費用。 若是無法獲得可靠，平價，和便利的交通運輸，患者會錯過約診，最終是讓診所產生浪費。根據一項交叉研究分析，錯過約診和延誤醫療衛生，每年讓醫療行業損失1,500億美元。 沒有交通運輸的患者，也不太可能按照指示服藥。 一項研究發現，有 65％的患者認為得到交通運輸協助，會讓他們能夠在出院後按照指示服藥。 根據最近發表在《美國醫學會雜誌》上的文章，如來福車（Lyft） 和 優步（Uber） 之類的共乘服務公司可以改善醫療衛生方面條件的不平等，並可將聯邦政府每年在花在非緊急醫療運輸服務上的 270萬美元予以降低。 為了重獲收入，並改善護理品質，一些醫療系統（例如 MedStar Health和 Denver Health Medical Center）與優步，來福車，還有其他共乘服務公司合作，解決患者的交通問題。

住房

隸屬於伊利諾伊大學醫院與衛生科學系統之下的伊利諾伊大學醫院，發現大部分急診率高的人也是長期無家可歸的人，而且這些人的醫療成本排名在前 10%，每位患者每年的醫療費用從51,000美元到533,000美元不等。 伊利諾伊大學與名為“住房與健康中心”的社區團體合作，於 2015年發起 “通過住房改善健康”計劃，該計劃將長期無家可歸的人，與過渡性住房和個案管理人員聯繫起來。與住房和健康中心合作，參與者的醫療費用下降了 42％，而最近的研究發現，成本下降 61％。醫院的急診科報告，使用量減少 35％。

營養不良

一些醫療計劃選擇透過利用自己擁有的資源，建立直接處理單一風險因素的措施，來解決一些社會建康決定因素（SDOH）。研究顯示，營養不良會導致較高的醫療費用和長期住院，平均每天住院費用將近 2,000美元。 伊利諾伊州芝加哥市的一家名為 Advocate Health Care的盡責護理組織 在他們芝加哥地區的四家醫院中實施一項營養護理計劃，該計劃由於縮短了醫院住院時間，並降低了再入院率，在 6個月內節省 480萬美元的成本（將30天的再入院率降低了 27％，平均住院時間降低了近兩天）。

川普政府的努力

唐納·川普當選總統後，承諾將 “廢除並取代”《患者保護和平價醫療法案》（通常稱為《平價醫療法案》或歐巴馬健保（Obamacare））。川普總統沒有對《平價醫療法案》進行調整，而是提出了由眾議院制定的《2017年美國保健法案》（AHCA）。如果這項新的醫療衛生法案獲得通過，它有可能導致 1,800萬美國人失去醫療保險。

除此之外，川普總統正在敦促改變有關“公共收費”的政策，這將導致公共利益，例如健康，營養和住房計劃，這些被先前排除在考慮範圍之外的，都被視為公共收費。透過這樣做，原先使用這些資源的移民，因為被剝奪這些福利，而失去取得永久居留的能力，從而被拒絕公民身份的機會將大增。 川普政府說，2017年美國保健法案只是其改革工作的一部分。其他改革建議包括允許醫療保險的州際之間競爭。[需要引用] 給予醫療保險報銷安排更多激勵措施，則是另一個目標。

另請參見

• 加拿大和美國的醫療衛生系統比較
• 醫療衛生改革
• 奧巴馬政府期間提出的醫療衛生改革
• 醫療系統#國際間比較
• 健康經濟學
• 衛生政策
• 美國醫療衛生改革倡導團體名單
• 麥卡倫-弗格森法案
• 醫療保險可持續增長率
• 美國醫療系統
• 美國患者保护与平价医疗法案（亦稱PPACA、ACA或Obamacare/歐巴馬健保）
• 英國國民保健系統
• 中華人民共和國醫療體制改革
• 台灣全民健康保險（簡稱全民健保）

進一步閱讀

• Christensen, Clayton Hwang, Jason, Grossman, Jerome, The Innovator's Prescription, McGraw Hill, 2009. ISBN 978-0-07-159208-6.
• Terry L. Leap, Phantom Billing, Fake Prescriptions, and the High Cost of Medicine: Health Care Fraud and What to do about It (Cornell University Press, 2011).
• Mahar, Maggie, Money-Driven Medicine: The Real Reason Health Care Costs So Much, HarperCollins, 2006. ISBN 978-0-06-076533-0
• Starr, Paul, The Social Transformation of American Medicine, Basic Books, 1982. ISBN 0-465-07934-2
• Reid, T. R. The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper and Fairer Health Care. Penguin Books. 2009. ISBN 978-1-59420-234-6.